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★医保费用结算流程--第1页
★医保费用结算流程
医保费用结算流程吴汉耿汇报目录整体咨询设计方案重点要点解
决方案参与支付方式改革项目核心能力精算分析医保基金运行状况分
析、基金风险评估与预警、
医保政策/待遇调整效果评估、医保基金中长期平衡、统计分析与
大数据挖掘数据清洗转化医疗大数据分析团队医疗大数据清洗分析平
台循证医学知
识图谱医保支付方式改革工作专业性强、工作量大、时间紧迫分
组支付标准循证医学技术、DRGs分组器信息系统运营管理医保智能经
办管理信息
平台支付结算、审核质控、经办管理“一体化”医保业务经办团
队、智能审核质控团队医保系统运维团队、本地、异地服务网络运用
自身专业能力与
业务协同能力,参与支付方式改革、深耕基本医保经办、占领最
大支付入口、打造控费体系降低运营成本、提升管理效率、提升服务
质量参与支付
方式改革整体设计方案区域总额预算+病种(组)/DRGs-PPS+点数
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学智能审核质检总额预算病种/DRGs-PPSP4P弹性医疗质量管理
四位一体审核监管复合多元纵深发展统一病案编码费用+质量人头+床
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+项目临床路径管理本地+异地分级诊疗模式病案首页管理智能+
人工家庭医生签约医联体支付方式院端绩效管理线上+线下慢性病人管
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制宜和持续优化的特点与人社长期深度合作,解决进程中瓶颈总额预
★医保费用结算流程--第1页
★医保费用结算流程--第2页
算疾病谱分析
病种选择/病例分组支付单元、支付标准设定权重、费率设定付费
制度、配套制度设计谈判协商制度安排医保支付方式改革DRGs分组+
质量管理
平台智能审核系统结算系统决策支持系统部署政策评估风险提示
效果评估经办管理支付结算、系统运维智能审核、人工审核绩效考核
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度培训统计分析、趋势跟踪基金收支、医疗成本参与支付方式改
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)整体化支付方案设计服务12多层次总额预算及病种分组支付标
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提升服务8医疗质量管理服务汇报目录整体咨询设计方案重点要点解
决方案参与支
付方式改革业务要点核心技术专业能力解决瓶颈审核监管谈判协
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编
码不统一治疗不规范《病案首页书写规范》《疾病诊断与手术操
作名词术语》《疾病诊断标准字典》《手术
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