危重病人病情观察及护理要点50e.ppt

危重病人的护理

病情观察的意义·病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。

一、一般情况的观察·1.发育与体型·2.饮食与营养·3.面容与表情·4.体位·5.姿势与步态·6.皮肤与黏膜·7.呕吐物·8.排泄物

2.饮食与营养·观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。·临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。·对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。

4、体位·主动体位·被动体位·被迫体位

5、姿势与步态·蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。·醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒·共济失调步态：见于脊髓痨患者·慌张步态：见于震颤麻痹患者。·跨阈步态：见于腓总神经麻痹。·剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。·间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。

6、皮肤与黏膜·皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。·皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。·皮肤弹性与水肿·皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。·皮下出血·蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。

7、呕吐物·时间·方式·性状·量·颜色·气味·伴随症状

8、排泄物·包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。

二、特殊系统的观察

1、神经系统的观察·1)意识状态的观察·正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。·当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

意识障碍程度的判断：·嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。·意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。

意识障碍程度的判断：·昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。·昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷

意识障碍程度的判断：·浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物声音强光刺激均无反应，仅对强刺激有痛苦表情或动作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁。·中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱，大小便潴留或失禁。·深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰，各生理反射消失，大小便失禁。

2)瞳孔的观察·瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、C02中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。

·瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。

2、循环系统的观察·1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。

2、循环系统的观察·2)心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：

正常心电图

窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过速SinusTachycardia

窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode口窦性心动过缓SinusBradycardia

窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode口窦性不规则心律OSinusDysrhythmia

窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode口窦性静止SinusArrest

心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigin