难治性心力衰竭的治疗与诊断.ppt

心钠肽：近年来医学领域发现哺乳动物心房肌细胞中有一种具有强大排钠利尿作用的激素，即心钠肽。它的发现使人们重激素新认识到了心脏不仅是一个循环动力器官而且还是一个重要的内分泌器官。目前已人工合成了一些心钠肽，用于治疗心衰心衰时ANP的改变：心衰病人血浆ANP水平明显高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房过度牵张或充盈压升高是循环ANP升高的主要机理ANP的生理效应：是速尿利尿作用的500-1000倍外源性ANP的治疗效应：扩张阻力血管，强抑制肾素活性，排钠利尿第31页,共62页，星期六，2024年，5月3、增加心肌收缩力药物洋地黄类：洋地黄制剂是治疗心力衰竭的最主要的正性肌力药物，对伴有快速心房颤动及快速心室率的心力衰竭有肯定疗效，不能因其未奏效而轻易停用，应分析用量是不足还是过量。当不能确定时，可以在严密的临床观察及心电临护下，结合血清洋地黄浓度给药。第32页,共62页，星期六，2024年，5月洋地黄类药理作用：1、血流动力学作用（1）对心室及心房均有正性肌力作用，增加左室射血分数（2）可以扩张患者的周围血管，降低中心静脉压和周围血管的阻力2、神经内分泌作用（1）心衰患者颈动脉窦压力感受器钝化，洋地黄可抑制钠泵活动，从而改善压力感受器的反射作用，降低交感神经流行性。（2）可直接抑制交感神经活性，降低血去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素水平（3）可兴奋中枢神经系统的迷走神经核第33页,共62页，星期六，2024年，5月3、电生理作用（1）洋地黄的拟副交感神经作用，可使窦房结自律性降低，窦性心率减（2）延长房室结有效不应期，减慢房室传导联合使用地高辛和卡维地洛更优于每种药物单独使用。4、利尿作用对于有液体潴留的心衰患者，应用洋地黄可产生利尿作用机制：（1）扩张血管，增加心输出量，从而改善了肾血流动力..学（2）抑制肾小管对钠的重吸收、肾脏的Na+/k+-ATP酶经及肾脏的浓缩稀释功能；（3）增加心房的心钠素分泌第34页,共62页，星期六，2024年，5月3、增加心肌收缩力药物洋地黄类：洋地黄制剂是治疗心力衰竭的最主要的正性肌力药物，对伴有快速心房颤动及快速心室率的心力衰竭有肯定疗效，不能因其未奏效而轻易停用，应分析用量是不足还是过量。当不能确定时，可以在严密的临床观察及心电临护下，结合血清洋地黄浓度给药。第35页,共62页，星期六，2024年，5月洋地黄中毒表现1、胃肠道症状2、心脏症状：A、心肌细胞内缺钾所致心肌自律性↑B、心肌细胞外钾浓度↑,抑制心脏传导系统，尤其房室交界区3、神经系统症状以上3种症状可单独、可合并出现，约1/3病人先出现心脏症状。洋地黄中毒可立即、突然室颤或停搏，所以出现以下3种情况特别警惕：多发、多源室早室性阵发性心动过速是室颤的先兆III度房室传导阻滞是心脏停搏先兆第36页,共62页，星期六，2024年，5月洋地黄中毒的治疗：1、立即停用2、异位节律和室率增快型钾盐：口服10%KCl6g/日静点:2-3g/日镁盐：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml静注无副反应一个小时后重注MgSO410ml机制1）Mg2+是细胞膜辅酶，保证细胞内外离子出入，它激活膜Na+_K+_ATP酶2）保持细胞内钾的稳定性3）Mg2+本身抗心律失常4）心衰常伴低镁血症非强心甙类正性肌力药物（1）β受体激动剂（2）磷酸二酯酶抑制剂第37页,共62页，星期六，2024年，5月慢性心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状提高生活质量,减