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冠心病患者非心脏手术围术期评估浙医四院麻醉科郭剑

汇总?冠心病相关生理病理?围术期心功能评估及风险评估?AHA/ACC、ESC指南解读

一、冠心病相关生理病理?在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。?CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。?围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（CHF）和严重的心律失常。

氧的供需平衡氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。

氧的供需平衡冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。

氧的供需平衡心率心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。

氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。1.心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加

氧的供需平衡供需平衡：动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。

氧的供需平衡增加氧的供应1.提高冠脉灌注压：扩容或给予α受体激动药以升高主动脉舒张压。2.增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉3.增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧分压

氧的供需平衡减少氧的需求1.降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物2.降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。

氧的供需平衡减少氧的需求3.降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。4.主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。

围手术期心肌缺血的机制?（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。?（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

二、围术期心功能评估及风险评估病史采集实验室检查心功能评估手术风险评估...

心脏病病人手术危险性1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件

围术期心脏并发症或事件房颤术中并发症室性心律失常ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞低血压术后并发症ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞围术期心脏并发症种类肺水肿低血压肺栓塞心肌梗死心肌梗死心脏死亡FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.

围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率34%2.5%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率围术期心肌梗死或心脏死亡发生率非心脏手术病人非心脏手术病人ManganoDT.etalAnesthesiology1998;88:561–564FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.

心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益