伤情鉴定委托书范本.docx

伤情鉴定委托书范本

委托人（患者/伤者/家属）：_____________

身份证号码/统一社会信用代码（如适用）：_____________

联系方式：_____________

住址/单位地址：_____________

受托鉴定机构：_____________

鉴定地址：_____________

联系方式：_____________

一、委托事项：

本人/本单位（患者/伤者姓名），因_______（简述受伤原因，如交通事故、工伤事故、斗殴伤害等），于_______年____月____日发生_______（具体事件），导致身体受伤。为明确伤情程度，保护自身合法权益，现特委托_______（受托鉴定机构全称）对本人/本单位（患者/伤者姓名）的伤情进行专业、客观、公正的鉴定。

二、鉴定要求：

请受托鉴定机构按照相关法律法规及行业标准，对本人/本单位（患者/伤者姓名）的伤情进行全面、细致的鉴定。

鉴定内容包括但不限于：伤情诊断、伤残等级评定（如适用）、治疗及康复建议等。

鉴定过程中，请确保所有鉴定材料真实、准确，鉴定结果客观、公正。

请在收到本委托书及相关鉴定材料后，于_______（具体时间或期限内）完成鉴定工作，并出具正式的鉴定报告。

三、提交材料清单：

委托书原件一份。

委托人身份证明复印件一份（患者/伤者本人无法签字时，可由其法定代理人或授权代表签字，并提供相应关系证明）。

受伤相关医疗资料，包括但不限于：病历、诊断证明、检查报告、手术记录等。

其他可能需要的证明材料，如事故现场照片、报警记录、目击者证言等。

四、特别声明：

本人/本单位承诺所提供的所有材料均真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

本人/本单位同意受托鉴定机构按照相关法律法规及行业标准进行鉴定，并接受鉴定结果。

鉴定费用由_______（委托人/受托鉴定机构/其他）承担，具体支付方式及期限按双方约定执行。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。