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2类医疗器械全套表格模板格--第1页

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宝芝林大药房首营企业审批表

填表日期：

企业名称□器械生产企业

类别

企业地址□器械经营企业

许可证号到期期限

执照注册号注册资金

经营或生产范围经营方式

拟供应品种

法定代表人传真

联系人联系电话

销售人员身份证号

采购员申请原因（签字）：年月日

业务部门意见负责人（签字）：年月日

审核意见质量管理负责人（签字）：年月日

审批意见□同意作为合格供货方

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□不同意作为合格供货方

总经理或主管责任人（签字）：年月日

审核表应附资料：

1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件

2、营业执照复印件3、委托书原件

首营品种审批表

编号：

供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明

许可证号：

许可证号：

电话：

医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核

注册证号质量标准

装箱规格有效期储存条件

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负责人签字：日期：

采购员意见

负责人签字：日期：

质检员意见

□同意进货□不同意进货

经理审批意见??负责人签字：日期：

注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报

告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。

验收单