基本医疗保险付费方式改革.pptVIP

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医疗保险付费方式改革

基本医疗保险付费方式改革

第1页

付费方式改革必要性和意义

主要付费方式及比较

付费方式改革国际经验

我国付费方式发展现实状况

《意见》解读

对地方开展付费方式改革提议

基本医疗保险付费方式改革

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一、付费方式改革必要性和意义

基本医疗保险付费方式改革

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全民医保基本实现,工作重心转变:从制度建设到强化管理服务,管理服务关键是付费方式及对应服务监管

医保购置力增强,有制约医疗机构实力和能力

全民医保、提待,医疗需求、费用增加快,医保基金有压力

基本医疗保险付费方式改革

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新医改其它方面改革不到位(公立医院、基层医疗机构、基本药品、药品定价),也造成医疗费用增加过快

现行付费方式还比较落后,不适应全民医保和新医改要求:控制费用、确保质量、促医疗机构改革和医疗资源合理配置

基本医疗保险付费方式改革

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二、主要付费方式及比较

基本医疗保险付费方式改革

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按项目付费

传统方式

优点:能调动医生主动性,服务质量好

缺点:轻易刺激医生诱导需求,提供过分服务

按服务单元付费(按住院床日、按门诊诊次)

优点:能激励医生控制床日和单次费用

缺点:可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次

基本医疗保险付费方式改革

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按病种付费(单病种付费、按病种组付费-DRGs)

优点:激励医生主动控制成本和费用,能促进医疗服务规范化和提升服务质量

缺点:确定疾病分类、制订支付标准比较复杂,技术要求高,难度大

按人头付费

优点:方法简单,易于操作,能减轻医保机构管理负担,也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理

缺点:可能促使医生降低服务、降低服务质量,推诿病人

基本医疗保险付费方式改革

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总额预算

优点:能激励医院主动控制成本和费用,也简化医保机构管理,降低医保管理成本

缺点:科学确定预算标准比较难,也可能刺激医院降低服务、降低质量、推诿病人

基本医疗保险付费方式改革

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几个付费方式比较

支付单元由小到大

伴随支付单元扩大,经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方

伴随支付单元扩大,服务提供方降低服务质量可能也对应增大

按病种付费(DRGs)是一个能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量确保支付方式

基本医疗保险付费方式改革

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基本医疗保险付费方式改革

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小结

每种付费方式都有优缺点,有各自适用范围和环境,支付制度往往是各种付费方式组合,每种付费方式实施都要针对其缺点进行对应监管

基本医疗保险付费方式改革

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三、付费方式改革国际经验

基本医疗保险付费方式改革

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国际付费方式发展趋势

1980年代以前,大多实施是传统按项目付费,供方主导

1990年代西方国家福利和医疗改革过程中,付费方式改革成为主要内容

付费方式改革以强化医保购置方功效和责任(保险方、购置方主导)、促进主动购置为前提

改革方向:从后付制到预付制,从单一费用控制到费用控制、服务质量兼顾(DRGs成为主流付费方式)

基本医疗保险付费方式改革

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各国付费方式改革基本路径:

付费方式改革大多从(总额)预算约束开始(从供方主导按项目付费转向购置方主导总额预算);

住院支付:向DRGs发展;

门诊支付:实施医药分开;医师服务实施按人头付费并精细化人头费计算方法;门诊药品实施总额控制下按量付费(FFS),且增加个人对药品支付责任(个人付费)

各国医疗保险支付制度都是各种支付方式多元组合

基本医疗保险付费方式改革

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德国

门诊:总额预付下点数法

住院:转向DRGs

1985年前是按项目付费;1985年后逐步采取总额预算,实施弹性总额预算下按单元(床日)付费;1996年后引入部分病种按病种付费;1999年,德国决定引入DRGs;年开始逐步实施DRGs;年在全国普遍实施DRGs

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荷兰

医保基金预算

三层预算:中央医保基金分配到地方基金会;再由基金会依据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别类别预算;再在医院类别预算基础上确定每个医院预算额度

住院支付:年前是年度总额预算,年后开始逐步用DRGs替换总额预算

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门诊支付

全科医师:按人头付费为主、按其它付费为辅(咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费);

全科医师按人头付费标准实施风险调整。原因包含年纪(分65岁下、65-75岁、75岁以上三档)、地域经济情况(是否贫困地域),年纪越大、贫困地域,人头费权重越高

专科医师:按项目付费或工资制(医院专科医师)

药品支付:按项目付费

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国外支付制度改革启示

医保机构需要角色

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