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精神病送医协议书模板范文

甲方（患者家属/监护人）：_____________________

地址：______________________________________

身份证号码：_______________________________

联系电话：________________________________

乙方（医疗机构）：_________________________

地址：______________________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

联系电话：________________________________

鉴于甲方为患者_________________________（以下简称“患者”）的家属/监护人，乙方为合法注册并具有相应资质的医疗机构，双方就患者因精神病症状需送医治疗事宜，经协商一致，达成以下协议：

第一条协议目的

甲方同意将患者送至乙方医疗机构接受治疗，乙方同意接收患者并提供相应的医疗服务。

第二条患者信息

1.患者姓名：___________________________

2.性别：__________年龄：____________

3.身份证号码：_________________________

4.家庭住址：_____________________________

第三条医疗服务

1.乙方应根据患者的病情提供相应的医疗诊断、治疗及护理服务。

2.乙方应确保患者接受的治疗符合国家相关医疗规范和标准。

3.乙方应尊重患者的人格尊严，保障患者在治疗过程中的合法权益。

第四条费用承担

1.甲方应按照乙方规定的收费标准支付患者的医疗费用。

2.甲方应在患者入院时支付预付款，并根据治疗进度及时补足费用。

3.乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在患者出院时提供结算单据。

第五条患者权利与义务

1.患者有权获得乙方提供的医疗服务，并有权了解治疗计划及费用。

2.患者应遵守医疗机构的规定，配合医护人员的治疗和护理工作。

第六条家属/监护人权利与义务

1.甲方有权了解患者的治疗进展和健康状况。

2.甲方应配合乙方的治疗安排，及时提供必要的信息和支持。

3.甲方应确保患者按时接受治疗，并按时支付相关费用。

第七条保密条款

乙方应对患者的个人信息及医疗资料予以保密，不得泄露给无关第三方。

第八条违约责任

1.如甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权要求甲方支付违约金，并可暂停或终止治疗。

2.如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第九条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第十条协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2.如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

第十一条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________________

日期：_______________________________

乙方（盖章）：________________________

日期：_______________________________

（以下无正文）

（本协议书模板仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。）