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大青龙汤证及案例

大青龙汤证

【原文】

太阳中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉晌,此為逆也。(38）

大青龍湯方

麻黄六雨(去節)桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁十枚(去皮尖)生姜三兩(切)大枣十枚(擘)石膏如鸡子大(碎)

上七味,以水九升。先煮麻黄,滅二升,去上沫,内諸药,煮取三升,

去滓。溫服一升。取微似汗,汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停後服,若

復服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。

【释义】

本条论述伤寒证兼内热烦躁的证治。原文虽然以“太阳中风”冠首,但

脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”,尤其是脉紧、身痛、无汗三大主要脉症完全具备,这属于典型的太阳伤寒重证。在一派伤寒表证的基础上,出现了“烦躁”,烦躁属于热症。显然这是寒邪郁闭过重,阳气内郁化热,热邪扰乱心胸所导致的,因此外寒内热是大青龙汤证的病机特点。

大青龙汤中麻黄的用量是加倍的,达六两之多,是中医方剂中发汗力最为峻猛的方剂,必须表里俱实方可使用。正由于这个原因,所以仲师专门提出“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”的禁忌。“脉微弱”提示了里虚,

汗出恶风”提示了表虚,无论是里虚还是表虚,凡是虚都不可用大青龙汤。

假若误用,容易导致大汗亡阳竭阴,阳亡失于温煦就会四肢厥逆,阴亡失于

养就会筋惕肉瞤。为了防止汗多亡阳亡阴,仲师在方后注又特别提出“汗

出多者,温粉粉之,一服汗者,停后服”。

【方解】

大青龙汤主要由麻黄汤倍用麻畫,加石膏、生姜、大枣组成的,仍然属

于麻黄汤的类方。方中倍用麻黄加上生姜,加大开表发汗的力量以散外寒，加石膏辛寒清透郁热以除烦热。重用甘草,加大枣和中扶正,以资汗源,既可以防止麻黄过汗伤正,又可以防止石膏过寒伤中。因为本方最具有辛散发汗的特点,有如东方木神的伸展宣达,所以方名叫做“青龙”。又因为发汗力最大,所以叫做“大青龙汤”。

关于“温粉”止汗的问题,后世医家有据《肘后方》,用川芎、白芷、藁本三药研粉。又有据《孝慈备览》,用龙骨、牡蛎、麻黄根、铅粉研末。

临床实践证明,两方研末粉身都有一定止汗作用。

【疑难解析】

太阳中风———会通全书的问题:本来是典型的太阳伤寒证,但是条首却

冠以“太阳中风”,显然名与实严重不符,于是疑惑和异议随之而起。首先

谁也不敢质疑是仲师写错了,于是注家们就曲为解释,例如什么“风中有

寒,寒中有风,风寒不可分”之类。当然也有注家干脆直接说是后世的传抄错误,与仲师没有丝毫关系。只有李克绍先生会通六经病篇和《金匮要略》,在《伤寒解惑论》里对“中风”和“伤寒(中寒)”的含义进行了全方位系统的分析,并提出了全新的观点。他认为,《伤寒论》的中风与伤寒(中寒)有两个含义:一是分别取风性疏泄、寒性凝敛的意思,分类太阳病的两大证型;二是取风为阳邪、寒为阴邪的意思,分类六经病的阳证和阴证。风与寒在古代有替代阴和阳的用法,如《金匮要略》的“五脏风寒积聚”篇,实质论述的是五脏积聚病的阴证和阳证的分类,但是不叫做阴阳,却称之为风寒。中风与伤寒的分类还具有相对的意味,凡是偏于阳热的,就叫做“中风”;偏于阴寒的,就叫做“伤寒”。如本条的大青龙汤证,因为呈现出阳郁化热而烦躁的征象,所以用“中风”来命名。这种分类法贯穿于整个六经病篇,如阳明病分有阳明中风证和阳明伤寒证,少阳病分有少阳中风和少阳伤寒,三阴病也是这样,有太阴中风、少阴中风等。可知,本条“太阳中风”与桂枝汤证的“太阳中风”,取义是完全不同的。只有像李克绍先生那样善于会通全书,对于《伤寒论》的名词术语进行系统地分析,才可能得出正确的、符合仲景原义的诠释。

【医案选录】

空调病案

张某,男。长期在空调屋工作,盛夏季节,突发皮肤过敏,四肢零星红斑,呈现不规则的圆圈状,感觉瘙痒。先去西医院诊治,服用抗过敏药三天,疗效不好,遂找中医诊治。刻诊:自述平时不容易出汗,夏季很是难受,空调温度越低感觉越舒服,舌质红,小便赤,易急躁。诊为空调病,卫阳郁闭,营阴滞涩,处以大青龙汤开表发汗,调和营卫:

生麻黄15g,桂枝10g,生石膏30g,炒杏仁10g,生姜3片,大枣5枚,炙甘草3g1剂,煎20分钟,特别嘱咐:服药后再喝一碗热开水,盖上被子发汗,一定要取小汗。第二天患者急匆匆复诊,遍身红斑尤其是前胸后背已经连成一片,根本看不出圆圈状。自述昨晚服药后病情明显加重,瘙痒异常一夜未眠,患者情绪很是激动。经好言劝说后,才重新坐下复诊。在摸脉的时候问,昨晚服药后发汗没有?患者当时一怔,经再三询问才知道,服完药之后也喝水了,也盖上被子了,结果汗还没有发出来就让朋友叫去打麻将了。麻将打到半夜就开始瘙痒,红斑逐渐增多,瘙痒也逐渐加重,麻将也打不下去了,回家后身体皮肤像火烧的一样,用凉水反复冲洗也没有效果,一直折腾到天亮。于是才知道是服药后的发汗环