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不同病因慢性咳嗽的治疗方案（基层版）

近日，《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）》在中华全科医师杂志网络预发表。本文根据指南，整理了慢性咳嗽常见病因的诊治，如CVA、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等，以及变应性咳嗽等。同时，强化了咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，供基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员等参考。

慢性咳嗽的分类

临床常根据胸部影像学有无异常将慢性咳嗽分为两类：

?一类为伴有影像学异常的相关疾病的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌等；

?另一类为影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要症状，且病程8周。

慢性咳嗽常见病因的诊治

慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽，总体占慢性咳嗽的70%甚至更高。多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物治疗。

一、UACS/PNDS

上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）是引起慢性咳嗽的最常见病因之一，常因鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后、咽喉所致，或因鼻、咽喉部疾病刺激上气道咳嗽感受器而导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。

（一）临床表现

临床表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感，可合并鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。慢性鼻窦炎首选CT检查，可见鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面，必要时行鼻内镜和变应原检查。

（二）诊断

结合临床特征、辅助检查及治疗反应综合判断。

（三）治疗和预后

1.非变应性鼻炎及普通感冒：

首选第一代抗组胺药和减充血剂治疗，多在治疗后数天至2周内起效。

2.变应性鼻炎：

首选鼻用激素（布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和口服第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周；也可口服白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特），疗程为8~12周。

症状严重难以控制者可口服激素（如泼尼松0.5~1.0mg/kg，4~7d）；严重者特别是合并鼻窦炎、鼻息肉者，也可考虑使用生物制剂如抗IgE单抗、IL-5单抗、IL-5受体单抗或抗IL-4单抗治疗，过敏原免疫治疗和外科治疗。

3.慢性鼻窦炎

（1）细菌性鼻窦炎多为混合感染，急性发作者抗感染疗程7~10d，慢性者酌情延长时间。首选阿莫西林或头孢呋辛酯，备选阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。

（2）联合鼻用激素，疗程3个月以上。针对合并严重复发性鼻息肉者，可短疗程口服激素（如泼尼松15~30mg/d，10~14d）或采用序贯疗法（如泼尼松5~10mg/d，1~6个月）。

（3）持续性严重鼻塞和急性发作时，可使用鼻腔局部减充血剂（羟甲唑啉），疗程7d，可联合口服抗组胺药。

（4）常规内科治疗无效，也可考虑生物制剂治疗。必要时行内镜鼻窦手术治疗。

（5）避免或减少接触变应原，鼻腔生理盐水冲洗，口服祛痰剂及黏液溶解剂（羧甲司坦、厄多司坦、桉柠蒎和桃金娘油）对慢性鼻窦炎治疗有效。

二、咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。

（一）诊断

诊断标准包括慢性咳嗽（夜间或凌晨刺激性干咳明显），支气管激发试验阳性或舒张试验阳性或呼气峰流量（PEF）日平均变异率10%，抗哮喘治疗有效。

如无条件进行肺通气功能与支气管激发试验，以干咳与夜间咳嗽为特征的慢性咳嗽患者，如诱导痰嗜酸粒细胞水平升高或FeNO水平升高（≥32ppb），可以考虑CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎。

（二）治疗

CVA治疗原则与典型哮喘相同。

1.推荐ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂（LABA）或单用ICS治疗。联合治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，常用药物包括布地奈德+福莫特罗、氟替卡松+沙美特罗、丙酸倍氯米松+福莫特罗等。建议治疗时间8周以上。

2.白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。

3.中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用含有麻黄、紫苏叶、地龙、紫苏子和五味子等成分的中药成方治疗有一定效果。

4.如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20mg，1次/d，3~5d）。但不推荐长期使用口服糖皮质激素治疗CVA。

需要注意的是，如果吸入ICS+LABA或ICS治疗4周以上无效或未完全缓解时，需要重新进行评估与诊断，应注意支气管激发试验假阳性的可能性，也可以考虑将患者转诊至上级医院重新评估并诊治。

（三）预后

部分CVA患者可发展为典型哮喘，出现喘息等症状。病程长、更高水平的气道反应性及痰嗜酸粒细胞水平升高是CVA发展为典型哮喘的危险因素。

三、嗜酸粒细胞性支气管炎

嗜酸