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中医护理病历

演讲人：

2024-05-01

目录

基本信息

中医四诊信息记录

辨证施护原则及方案制定

具体护理措施执行情况

疗效观察与评估报告

并发症预防及处理策略

总结回顾与出院指导

PART

01

基本信息

为保护患者隐私，具体姓名略去，以“患者”代称。

男性或女性（具体信息根据患者实际情况填写）。

患者姓名

性别

年龄

以岁为单位，表示患者的实际年龄。

职业背景

简要描述患者的职业身份，如工人、农民、教师、医生等。注意避免涉及具体单位名称。

医院内部为患者分配的唯一识别号码。

住院号

表示患者在病房中的具体床位位置。

床位号

入院时间

仅描述患者入院的当天时间段，如上午、下午或晚上。

诊断结果

中医术语描述患者的疾病诊断，如风寒感冒、脾胃虚弱、气滞血瘀等。注意避免使用西医病名。

PART

02

中医四诊信息记录

观察患者面色、神态及体态，判断脏腑功能及气血盛衰。

神色形态

注意皮肤色泽、润燥及毛发光泽，以辨病邪性质及脏腑虚实。

皮肤毛发

观察舌质、舌苔的颜色、厚薄、润燥等，以判断病邪深浅及胃气盛衰。

舌象

观察痰、涕、二便等的颜色、性状、量等，以了解脏腑功能及病邪性质。

排泄物及分泌物

听患者语言、呼吸、咳嗽等声音的高低、强弱、清浊等，以辨脏腑虚实及病邪性质。

嗅患者口气、汗气、痰涕及二便等气味，以了解脏腑气血盛衰及病邪性质。

气味

声音

问寒热

询问患者有无寒热感觉及持续