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12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告--第1页
事故案例/案例分析
12月7日气化A、B炉跳车事故调查
报告
一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2012年12月7日
三、事故地点：气化装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2012年12月7日4:00气化胡小磊向调度反映12XV2121、
2120泄压阀打不开，随时通知仪表进行阀门检修，此时B套通
过12XV2118、2122进行泄压，调度根据气化中控料位显示判断
问题不严重，故未及时向相关领导汇报，至早8:00夜班下班时，
12XV2121、2120仪表未检修好，气化、仪表分别向下班交代白
班处理，白班接班后8:05发现V1203B低低料位出现，为避免跳
车，立刻开始赶料。粉煤锁斗12XV2122/2120故障无法打开（仪
表现场进行处理），只能通过12XV2124/2118进行泄压，锁斗泄
12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告--第1页
12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告--第2页
压缓慢。V1202泄压完毕卸料后随即进行快速充压，此次下料期
间出现多次架桥。完成下料后通过曲线查询判断V1203B料位为
虚料位，锁斗迅速开始通过上述泄压步骤泄压赶料。9:04分在二
次充压完毕时13XV2120未给打开信号突然开启。直接导致
V1203B与V1202B平衡管线切断阀锁死无法打开，在联系DCS
强制12XV2120信号时3#煤线断煤，13FV2301全开后无量通过，
造成氧煤比高高B炉跳车。
B炉跳车后全力保障A炉正常运行。9:05分系统压力出现大
幅波动，随时气化通知调度，要求自己控制A炉压力，调度未同
意。此时除系统压力波动较大外，V1203A与气化炉压差
13PDIC1128波动较大、激冷水量13FI1008波动大、氧量波动到
17700Nm/h，整个系统持续恶化。9:17分再次通知调度接管压力，
经调度许可后立即调整A炉压力，此时氧量已减至12100Nm/h，
期间气化炉压力一直0.2-0.3Mpa波动，由于压力频繁波动，V1203
频繁出现大幅充泄压，V-1203A压力波动大，充压泄压阀无法跟
踪上，9:24分气化A炉因V1203压力过低触发13PDY1133LL联
锁跳车。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：影响产量401吨
九、事故原因分析：
12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告--第2页
12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告--第3页
（一）直接原因：
1、B炉跳车直接原因：
（1）V1203B料位过低，12XV2121、2120阀门检修无法正
常使用，造成3#煤线断；
2、A炉跳车直接原因：
（1）B炉跳车后，A炉压力长时间波动，导致整个系统恶化，
操作工调节不及时；
（2）12PDIC1128波动过大且过于频繁，V1203频繁出现大
幅充泄压，造成V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车；
（二）间接原因：
1、操作员自身对V1203存料估计不足，造成V1203虚料位
时间过长；
2、在V-1203料位不足时，未引起操作员的重视，处理速度
慢。
3、仪表对阀门故障
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