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内科学：心瓣膜病、感染性心内膜炎的诊疗

（一）二尖瓣病

一、目的和要求

1.掌握二尖瓣病（狭窄和关闭不全）的病理生理、临床表现及诊断方法。

2.了解二尖瓣病的常见病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。

3.了解二尖瓣病在我国的发病趋势、检查方法及治疗手段方面的进展。

二、重点和难点

1.重点：二尖瓣病的病理生理、临床表现、诊断方法、并发症、治疗原则。

2.难点：并发症的处理、鉴别诊断。

三、讲授内容和要点

1.二尖瓣疾病的病因。

2.病理生理

（1）二尖瓣狭窄、舒张期血流受阻以及二尖瓣关闭不全、左室负荷过重、左室舒张末压明显上升，导致左房压升高，心排血量正常或减少。

（2）左房压升高导致肺静脉、肺毛细血管和肺动脉压升高、肺淤血。

（3）肺动脉高压增加右室后负荷、导致右室肥厚扩张，终至衰竭。

3.临床表现

（1）二尖瓣病的症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、少数有声嘶，关闭不全与狭窄相比，无症状期长，一旦症状出现，病情恶化快；急性肺水肿和咯血较少。

（2）体征：二尖瓣狭窄，心尖区舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，开瓣音，常伴舒张期震颤，心尖搏动正常；二尖瓣关闭不全，心尖部全收缩期3/6级以上吹风性杂音，左腋下传导，可伴收缩期震颤，常伴心尖抬举性搏动。肺动脉高压，P2亢进或分裂，肺动脉瓣区短促收缩期喷射性杂音及递减型高调吹风样舒张早期杂音。

4.诊断和鉴别诊断

（1）诊断：典型的心脏体征加上X线及超声心动图证实的二尖瓣病变性质，左房及其它有关心脏腔室的损害。

（2）鉴别诊断：

二尖瓣狭窄鉴别：通过二尖瓣的血流增加，AustinFlint杂音，左房粘液瘤。

二尖瓣关闭不全鉴别：三尖瓣关闭不全、室间隔缺损，胸骨左缘收缩期喷射性杂音。

5.并发症心房颤动，血栓栓塞，急性肺水肿，右心衰竭，感染性心内膜炎，肺部感染。

6.治疗原则

内科治疗：一般治疗，并发症的处理，心脏介入治疗。

外科治疗：瓣膜修复和瓣膜置换。

四、自学内容和要点

1.各种不同病因的二尖瓣疾病的诊断。

2.二尖瓣疾病的心导管检查。

3.二尖瓣疾病的心脏介入及手术治疗的适应证。

五、参考书籍和文献

毛焕元，曹林生主编。心脏病学。人民卫生出版社，2001

六、外文词汇

rheumaticheartdisease风湿性心脏病，mitralstenosis二尖瓣狭窄，mitralincompetence二关瓣关闭不全，pulmonaryhypertension肺动脉高压，pulmonarycongestion肺淤血，percutaneoustransvenousmitralballoonvalvuloplasty经皮二尖瓣狭窄球囊成形术。

七、复习思考题

1.二尖瓣病的常见病因，病理生理变化以及相应的临床表现有哪些？

2.二尖瓣病的诊断根据是什么？

3.二尖瓣病可能有哪些并发症，如何防治？

4.二尖瓣病有哪些治疗方法？处理原则是什么？

（二）主动脉瓣病

一、目的和要求

1.掌握主动脉瓣病的病理生理、临床表现及诊断方法。

2.了解主动脉瓣病的常见病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。

3.了解主动脉瓣病在我国的发展趋势、检查方法及治疗手段方面的进展。

二、重点和难点

1.重点：主动脉瓣病的病理生理、临床表现、诊断方法、鉴别诊断、并发症、治疗原则。

2.难点：诊断方法、鉴别诊断。

三、讲授内容和要点

1.病因和病理生理

（1）主动脉瓣狭窄：风湿性、先天性、老年退行性及其他少见原因所致的瓣膜炎症、钙化或畸形，加重左室后负荷，导致左室肥厚，左室压力升高，左房压力升高，左心衰竭。

（2）主动脉瓣关闭不全：慢性病因包括风湿性、感染性、先天性、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎以及梅毒性、Marfan综合征、特发性、严重高血压和动脉粥样硬化；急性病因包括感染性、创伤、主动脉夹层分离以及人工瓣膜破裂。上述病因引起的主动脉根部扩张，瓣环扩大，瓣叶对合不全。

（3）主动脉瓣病使左室负荷增加，左室肥厚扩张，心肌缺血，左室功能减退，左房压力升高，肺淤血。

2.临床表现

（1）主动脉瓣病症状出现较晚，狭窄可有典型三联征，即呼吸困难，心绞痛和晕厥；关闭不全可有心悸，心前区不适，头部强烈搏动感。晚期均可有左心衰竭表现。

（2）体征：狭窄可伴有主动脉瓣区3级以上收缩期喷射性杂音伴左室肥厚体征，关闭不全可有主动脉瓣区舒张期高调叹气样舒张早期杂音，周围血管体征及左室增大体征。

3.诊断和鉴别诊断

（1）诊断：根据典型的杂音、X线和超声心动图进一步确诊。

（2）鉴别诊断。

4.并发症心律失常，心脏性猝死，感染性心内膜炎，栓塞，心力衰竭，胃肠道出血等。

5.治疗原则

内科治疗：病因治疗，防治并发症，保护左室功能，狭窄可选用心脏介入治疗。

外科治疗