胸腔积液诊断治疗指南.pdf

分享高质量文档

胸腔积液诊断治疗指南

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正

常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，

在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于

静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很

大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸

腔积液（pleuraleffusion，简称胸水）。

【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流

体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物

（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，

而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的

驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿

的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，

由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮

细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的

支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达

成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力

梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜

的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任

何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小

（图2-11-1）。人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移

分享高质量文档

分享高质量文档

动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水

压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压

差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细

血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透

压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的

蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯

度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯

度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进

入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动

的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。

胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下

部纵隔胸膜。

【病因和发病机制】胸腔积液是常见的内科问题，

肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病

机制有：

（一）胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰

竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，

产生胸腔漏出液。

（二）胸膜通透性增加如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、

结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿

瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下

脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。

分享高质量文档

分享高质量文档

（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血

症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿

等，产生胸腔漏出液。

（四）壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发

育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

（五）损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂

等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

（六）医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治

疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷

过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹

膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

【临床表现】

（一）症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸

痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，

纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症

状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干

咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷

气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，

胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎