建设工程质量检测机构资质申请表.docVIP

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附件4

建设工程质量检测机构

资质申请表

机构名称：

填报日期：年月日

中华人民共和国住房和城乡建设部制

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人（签名）：

检测机构（公章）：

年月日

注：检测机构为合伙企业的，法定代表人一栏填写执行事务合伙人（下同）。

二、机构基本情况

单位名称

成立日期

登记地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

统一社会信用代码

登记机关

注册资本

登记类型

投资人（股东）及投资比例

法定代表人/执行事务合伙人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

质量负责人

职务

职称

参保人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

人，其中正高级人。

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

固定场所建筑面积

检测场所面积

申请资质范围

一、综合资质□

二、专项资质

1、建筑材料及构配件□6、建筑幕墙□

2、主体结构及装饰装修□7、市政工程材料□

3、钢结构□8、道路工程□

4、地基基础□9、桥梁及地下工程□

5、建筑节能□

备

注

三、法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

学历

何时从何校毕业（按最高学历填写）

身份证号

从事检测工作相关年限

办公室电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务

受过何种奖励或处分

申报材料属实。

本人签字：年月日

四、技术负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

学历

何时从何校毕业

（按最高学历填写）

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务

受过何种奖励或处分

申报材料属实。

本人签字：年月日

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五、质量负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

学历

何时从何校毕业

（按最高学历填写）

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务

受过何种奖励或处分

申报材料属实。

本人签字：年月日

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六、注册人员情况一览表

序号

姓名

执业资格证书号

职称

职称专业

学历

从事检测相关工作年限

从事检测专项

备注

1

2

3

4

5

6

，

7

8

9

…

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七、质量检测人员情况一览表

序号

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称

职称证书号

身份证号码

从事检测

专项资质

从事检测

工作年限

所在检测场所地址

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

…

八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

序号

主要仪器设备

名称/型号/规格

技术指标

检定/

校准机构

有效

日期

自检/校项目

自检/校规范名称及编号

检测项目

检测场所地址

备注

测量范围

准确度等级/不确定度

1

2

3

4

5

6

7

8

9

…

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九、检测专项及检测能力表

检测（场所）地