关于医院医疗机构依法执业自查工作实施方案.docx

第

第PAGE1页共NUMPAGES9页

关于医院医疗机构依法执业自查工作实施方案（最新版）

目录

TOC\o1-2\h\u21174关于医院医疗机构依法执业自查工作实施方案（最新版） 1

23568一、指导思想 2

13980二、工作目标 2

3033三、自查内容 3

172641.医疗机构执业资质 3

12662.医务人员执业资格 3

74323.医疗技术临床应用管理 3

160354.医疗质量管理 4

238555.药品和医疗器械管理 4

298596.医疗广告和宣传 4

7537四、工作步骤 5

154171.动员部署阶段（2024年1月1日-2024年1月31日） 5

82482.自查自纠阶段（2024年2月1日-2024年6月30日） 6

203203.总结评估阶段（2024年7月1日-2024年7月31日） 6

7149五、工作要求 7

97061.加强组织领导 7

327562.严格落实责任 7

299553.注重整改实效 7

27514.加强宣传培训 8

121615.强化监督检查 8

为切实加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，维护人民群众健康权益，根据相关法律法规及政策要求，结合我院实际情况，特制定本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻落实党的卫生健康工作方针，以保障人民群众健康为中心，强化医院依法执业意识，提升医院依法治理能力和水平，推动医院高质量发展。

二、工作目标

1.建立完善的医院依法执业自查工作体系和长效机制，确保自查工作常态化、规范化开展。

2.全面排查医院在执业过程中存在的各类违法违规问题，及时发现并纠正，有效防范医疗风险。

3.增强医务人员依法执业的自觉性和主动性，提高医疗服务质量和安全水平，提升患者满意度。

4.促进医院管理规范化、科学化，提升医院整体形象和社会公信力。

三、自查内容

1.医疗机构执业资质

-核查《医疗机构执业许可证》的有效期、登记事项（名称、地址、法定代表人、主要负责人等）变更情况、诊疗科目设置与实际开展情况、校验记录等。检查医院是否按照核准的地址和范围开展诊疗活动，有无擅自变更执业地点、增设诊疗科目等行为。

2.医务人员执业资格

-核实医务人员的执业证书取得情况、注册地点及范围、定期考核情况等。排查是否存在使用未取得相应执业资格证书的人员从事医疗活动，以及医师超范围执业、护士未按规定注册变更等问题。

3.医疗技术临床应用管理

-审查开展的医疗技术是否在国家和地方相关规定的范围内，包括限制类医疗技术的备案和开展情况。检查新技术、新项目的准入审批、风险评估、伦理审查及备案等手续是否完备。评估医疗技术临床应用的安全性、有效性和合理性，是否建立了相应的管理制度和跟踪评估机制。

4.医疗质量管理

-评估病历书写的规范性、完整性和准确性，包括病历内容是否符合诊疗规范、签字是否齐全等。检查医疗核心制度（首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等）的执行情况，是否存在落实不到位的问题。考核医疗质量控制指标的完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、感染率等，分析质量偏差原因并采取改进措施。检查医院感染防控措施的落实情况，包括消毒隔离制度执行、手卫生规范遵守、医疗废物及污水处置等是否符合标准要求。

5.药品和医疗器械管理

-清查药品的采购渠道是否合法，供应商资质是否齐全，储存条件是否符合要求，药品使用是否遵循合理用药原则。核查医疗器械的购进、验收、存储、使用、维护、报废等环节的管理情况，是否建立了医疗器械不良事件监测报告制度并有效执行。

6.医疗广告和宣传

-审查医院发布的各类医疗广告和宣传资料的内容是否真实、准确、合法，有无夸大疗效、虚假宣传等行为。检查医疗广告的发布形式和渠道是否符合相关法律法规规定，是否经过审批或备案。

四、工作步骤

1.动员部署阶段（2024年1月1日-2024年1月31日）

-成立领导小组

-成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设办公室，设在医务科，负责日常组织协调和管理工作。责任分工

-组长：全面负责医院依法执业自查工作的领导和决策，统筹协调各部门工作，确保自查工作顺利推进。

副组长：协助组长开展工作，负责分管领域内自查工作的组织实施和监督指导，对自查发现的问题提出整改意见和建议。

医务科：负责制定自查工作方案和计划，组织医务人员进行法律法规培训，协调各科室开展自查自纠工作，汇总、分析和上报自查情况，对医疗技术、医疗质量等方面的自查工作进行重点指导和监督。

护理部：负责护理人员执业资格审查和护理质量管理