消毒产品卫生安全评价报告(新).pdfVIP

消毒产品卫生安全评价报告(新)--第1页

剂型/型号：

产品责任单位名称（盖章）：

评价日期：

填表说明

1、表格由申报者填写，并加盖公章。

2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类

产品。

3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、

清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白

处以“无”字填写。

4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、

英文使用12号TimesNewRoman字体）。

5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一

致。

6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑

缝章。

7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所

备案、一份返还申报单位留存）。

8、该页与首页正反面打印。

一、基本情况

产品责任单位名称产品责任单位地址

法定代表人/责任人电话邮编

实际生产单位名称实际生产单位地址

消毒产品卫生安全评价报告(新)--第1页

消毒产品卫生安全评价报告(新)--第2页

法定代表人/责任人

证号

进口产品报关单号

该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）

该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说

是（）否(）

明书管理规范》的要求

是（）否(）

标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及

相关标准、规范的要求。

检验项目是否齐全是（）否(）

检验结果是否符合要求是（）否(）

产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）否(）

该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否(）

产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否(）

产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否(）

消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否(）

所用原材料是否合格是（）否(）

原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否(）

评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（）否(）

承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、