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消毒产品卫生安全评价报告(新)--第1页
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白
处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号TimesNewRoman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
产品责任单位名称产品责任单位地址
法定代表人/责任人电话邮编
实际生产单位名称实际生产单位地址
消毒产品卫生安全评价报告(新)--第1页
消毒产品卫生安全评价报告(新)--第2页
法定代表人/责任人
证号
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说
是（）否(）
明书管理规范》的要求
是（）否(）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及
相关标准、规范的要求。
检验项目是否齐全是（）否(）
检验结果是否符合要求是（）否(）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）否(）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否(）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否(）
产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否(）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否(）
所用原材料是否合格是（）否(）
原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否(）
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（）否(）
承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、
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