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老中医倾囊分享：怪病、疑难病的临床辨治思路与秘诀

怪病疑难病辨治水平是衡量中医临床医师学术造诣和一个医院医

疗水平的重要尺度。畅达老师在长期的临床实践过程中对怪病、疑难

病不断进行观察、思考和研究。

张仲景在《金匮要略》中已有关于“怪病”“不治之症”论述。

畅达老师认为所谓“怪病”“疑难病”是指在诊疗中病因复杂未明、

诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。它并不是一个规范的学术

名词，而仅仅是医学界和民间广泛流行的口头术语。可以说疑难病涉

及人体的各个系统，包括了人体的许多疾病，概括了临床上众多的奇

病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。

也包括某些功能性疾病、慢性疾病、某些精神疾病和诸多诊断不明的

疾病、恶性肿瘤及众多的综合征等疾病。

畅达老师认为“怪病”在临床应包含两方面含义：一是自己所了

解疾病知识以外的病证。由于医生专科所限、或由于医生本人资历、

阅历所限，对所面临病症没有任何知识积累，无法做出判断。二是业

内公认的非同寻常的病证。怪病即罕见病。在一般医学常识范围内，

没有相关记载，无法做出合理解释和判断。他指出怪病具有以下四个

特点：（1）病状怪异、奇特、繁杂多端；（2）病程缠绵、迁延不愈；

（3）多因复合，病机交错，多脏相关；（4）治疗方向迷茫。

一、怪病、疑难病临床辨治思路

中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。这些难治病就只有用中西

医结合治疗，用中药整体调理，才可减轻患者病痛，提高生活质量，

延长生存时间，即中医所谓的“带病延年”。畅老曾经治一女性，32

岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面化疗，经半年的治疗，

一切正常，临床痊愈出院。随访4年，健康状况良好。

畅达老师在遇到怪病、疑难病时，临床辨治思路主要有以下几个

方面：

1.症状是疑难病临床辨证的切入点

虽然怪病、疑难病临床表现奇特、少见，但在繁杂的临床表现中

抓主症仍然是临床辨证的切入点，而能否在众多的临床表现中寻找主

症则需要深厚的中医基础理论功底和长期的临床实践经验支持。主症

不应仅局限于病症表现，还包括以发病时间和部位作为切入点进行的

辨析。应注意特征性的舌象和脉象在怪病的辨证思维中所具有的重要

的提示意义。

2.病证范围清晰，从“病”切入进行辨证

面对无证可辨，从西医的病和临床检查结果切入进行辨证。

3.体质是临床重要的辨证切入点

在病人临床症状无明显特征，无法作为辨证根据时，体质便可以

作为辨证的切入点。

4.应用中医基本理论进行思考

全面应用中医基本理论进行思考是最基本方法，基本理论越熟悉，

思路越容易豁然开朗。

5.层次思维分析的辨证方式

怪病、疑难病很难有“顿悟”、直觉思维存在，只能进行层次分

析，按照主症-病位-病因-病机进行逐一分析。脏腑辨证是最典型的

层次分析的思维方法，它根据临床脉证，首先辨识出其脏腑病位，再

辨识出气血阴阳盛衰，然后再分辨其寒热属性，待确立病机之后，最

后立法、处方、用药。

二、怪病、疑难病的辨证要点

畅达老师强调怪病、疑难病的辨证要点有：

1.细心观察，认真倾听，问诊注意细节，注意脉、舌细小变化，

注意既往治疗过程。

2.注意服务态度，争取患者信任，赢得治疗依从性。

3.随访观察，重复辨证，反复思考。

4.遣方用药时注意不要用大处方，不要开很多药，确定一个思路

后要果断用药。

三、怪病的几个特殊思维路径

1.疑病多郁

遇到疑似难辨之症，当以郁为思考的切入点。郁虽有气郁、血郁、

痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但是疑难杂症中当以气郁最为常见。

因六郁以气郁最为常见，也是其他五郁之基础。所谓“气血冲和，百

病不生，一有怫郁，诸病生焉”。从临床角度观察这类病大多数与精

神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦多，症状繁杂多变，但大

多查无实质性病变，或虽为实质性病变，而不能定性、定位、明确诊

断，临床上常以心身疾病、功能性疾病或亚健康状态者为主，多无形

可辨。亦有部分病人因失治误治，年深日久可发展为器质性病变。其

病变以肝为主，涉及心脾。肝病最易延及他脏，故清代医家黄元御在

《四圣心源》中认为肝属“厥阴风木”，并提出：“风木者五脏之贼，

百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”魏之琇在《续名医类案》

中云：“肝为万病之贼……”肝气一郁，即克脾土，腹痛、腹胀、腹泻，

克于