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医院医保自查自纠汇报

一、前言

根据国家医保局《关于开展医保基金使用自查自纠工作的通知》要求，我院高度重视，迅速行动，组织全院范围内开展医保基金使用自查自纠工作。

二、自查自纠工作组织情况

1.成立领导小组

我院成立了以院长为组长，分管副院长、医保办主任为副组长，相关职能科室负责人为成员的医保自查自纠工作领导小组，全面负责自查自纠工作的组织、协调和推进。

2.制定工作方案

根据国家医保局的要求，结合我院实际情况，制定了《医保基金使用自查自纠工作方案》，明确了自查自纠的范围、内容、方法和要求。

3.召开动员大会

召开全院动员大会，传达国家医保局关于医保基金使用自查自纠工作的要求，布置我院自查自纠工作，要求全院上下统一思想，提高认识，确保自查自纠工作落到实处。

三、自查自纠工作内容

1.医保基金使用情况

（1）住院费用

对住院病人的费用进行逐项核查，包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用的合规性。通过对比历史数据，分析住院费用增长的原因，查找不合理费用。

（2）门诊费用

对门诊病人的费用进行逐项核查，重点关注门诊特殊病种、门诊慢性病、门诊急诊等费用，查找不合理费用。

（3）医保结算

对医保结算数据进行核对，确保结算数据的准确性。对结算过程中存在的问题进行梳理，查找原因，制定整改措施。

2.医保政策执行情况

（1）药品目录

对药品目录执行情况进行核查，确保医保药品目录内的药品得到合理使用，严查目录外药品的使用。

（2）诊疗项目

对诊疗项目执行情况进行核查，确保医保诊疗项目得到合理使用，严查违规开展的项目。

（3）医疗服务设施

对医疗服务设施使用情况进行核查，确保医保医疗服务设施得到合理使用，严查违规使用的情况。

3.医保基金管理情况

（1）基金收入

对医保基金收入进行核查，确保基金收入真实、合法、合规。

（2）基金支出

对医保基金支出进行核查，确保基金支出真实、合法、合规。

（3）基金使用效益

对医保基金使用效益进行评估，分析基金使用过程中存在的问题，提高基金使用效益。

四、自查自纠发现的问题

1.住院费用方面

（1）部分住院病人费用报销不规范，存在过度治疗、不合理用药等问题。

（2）部分住院病人病历记录不完善，影响医保结算。

2.门诊费用方面

（1）部分门诊特殊病种、慢性病病人费用报销不规范，存在不合理开药、过度检查等问题。

（2）部分门诊急诊费用报销不规范，存在虚假报销、串换药品等问题。

3.医保政策执行方面

（1）部分药品使用不符合医保规定，存在违规开具处方、滥用医保药品等问题。

（2）部分诊疗项目开展不符合医保规定，存在违规开展、虚假报销等问题。

4.医保基金管理方面

（1）医保基金收入、支出核算不规范，存在核算不准确、数据不一致等问题。

（2）医保基金使用效益不高，存在资源浪费、管理不善等问题。

五、整改措施及成效

1.加强医保政策培训

组织全院职工进行医保政策培训，提高医保政策执行力度，确保医保基金合理使用。

2.完善医保管理制度

建立健全医保管理制度，规范医保基金使用行为，提高医保基金使用效益。

3.加强病历质量控制

加强病历质量管理，提高病历书写质量，确保医保结算的准确性。

4.优化医保结算流程

优化医保结算流程，提高结算效率，减少结算错误。

5.加强医保基金监管

加强医保基金监管，对违规行为进行严肃查处，确保医保基金安全。

通过以上整改措施，我院医保自查自纠工作取得了以下成效：

1.医保基金使用更加规范，不合理费用得到有效控制。

2.医保政策执行更加到位，违规行为得到有效遏制。

3.医保基金管理更加严格，基金使用效益得到提高。

六、总结

通过本次医保自查自纠工作，我院对医保基金使用情况有了更加清晰的认识，发现了存在的问题，并采取了一系列整改措施。在今后的工作中，我院将继续加强医保基金管理，规范医保使用行为，确保医保基金安全、合理、高效使用，为广大参保患者提供优质、高效的医疗服务。