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护理记录单的书写--第1页
书写要求
护理文书是病历资料的组成部分，是
对患儿住院期间病情观察和护理过
程的客观记录，护理人员必须按一下
要求书写。
1、书写内容应当与其他病历资料
有机结合相互统一。避免重复和
矛盾。
2、护理文书书写应当客观、真实、
准确、及时、规范
3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、
碳素墨水。
4、护理文书书写应使用中文，通用
的外文缩写和无正式中文译名
护理记录单的书写--第1页
护理记录单的书写--第2页
使用外文。
5、文书书写应规范使用医学术语，
文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确。
6、护理文书书写过程中出现错字
时，应当用双线划在错字上，保
留原纪录清楚可辨，并注明修改
时间，修改人签名。不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去除原来的
字迹。
7、按照规定的内容书写，需签名的
记录必须签全名。
8、实习、进修及使用期护理人员书
写的护理记录，应当持有合法执
护理记录单的书写--第2页
护理记录单的书写--第3页
签名。
9、护士长有审查修改本科护士书
写护理记录的责任。修改时应当
在原纪录划双横线，并在其上方
注明修改内容、日期，修改人员
签名，要保持原纪录清楚、可辨，
10、因抢救急危患者未能及时书写
护理记录的，有关护理人员应当
在抢救结束后6小时内据实补
记。
11、护理文书书写一律使用阿拉伯
数字书写日期和时间，采用24
小时制记录。
12、电子版的护理文书，按系统打印
护理记录单的书写--第3页
护理记录单的书写--第4页
录需手写签名后方可生效。
护理记录单
适用范围：所有患儿入院后填写
记录内容与填写要求：
1，护理等级：根据医嘱分为特护、
一级、二级、三级。
2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识
状态选择相应符号填写（详见护
理记录单备注栏），意识丧失、
使用镇定药物的患者“意识”栏
内不做标识，在“病情观察及措
施”栏内具体描述。
3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：
直接在相应的栏内填写相应的
护理记录单的书写--第4页
护理记录单的书写--第5页
（℃在体温单上不显示）。
4，血氧饱和度：填写实际监测的数
值。
5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实
际情况在“病情观察及措施”详
细的记录吸氧方式如：鼻导管吸
氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助
呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，
直到医嘱停止。
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