住院病历质量培训.pptxVIP

REPORT

CATALOG

DATE

ANALYSIS

SUMMARY

RESUME

住院病历质量培训

演讲人：

日期：

目录

CONTENTS

REPORT

住院病历概述

住院病历质量评估标准

住院病历常见问题及原因分析

提高住院病历质量措施与方法

住院病历质量持续改进策略

01

住院病历概述

REPORT

住院病历定义

住院病历是病人在住院期间全部检查治疗过程的全面记录，由门诊病历、住院证、入院记录、病史、体格检查、医嘱、各种检查报告单、会诊记录、病程记录（含抢救记录）、手术记录、麻醉记录、术前术后护理记录、特殊检查、出院小结、死亡记录、体温单、医嘱单、病重（危）通知书、医学诊断证明、住院医疗费用清单、病理资料等组成。

01

02

住院病历重要性

住院病历是医生对病人的诊断依据，是体现医疗质量的文字资料，也是病人病情转归变化的真实记录，还是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料，同时又是医疗纠纷不可替代的原始证据。

入院记录

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等内容。

病程记录

包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术