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《药品经营许可证(零售)》变更申请表--第1页
受理号：
药品零售企业许可事项申请表
申请事项：《药品经营许可证》（零售）变更
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区区（新区）街道社区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期年月日
填表须知
1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责
任。
3.申请材料，请使用A4型纸打印或复印。
4.申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业
负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
7.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删
除。
8.申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。
市场监督管理局制
《药品经营许可证(零售)》变更申请表--第1页
《药品经营许可证(零售)》变更申请表--第2页
承诺书
兹就申请药品经营许可（零售）事项，向XXX市场监督管理
局郑重承诺如下：
一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真
实性、合法性负责；
二、承诺企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及
其他药学技术人员没有《中华人民共和国药品管理法》第一百
一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十
四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、
第一百四十二条规定的情形；
三、承诺在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德
准则，履行法定义务；
四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；
五、承诺在未获准变更《药品经营许可证》前，按原许可
事项从事药品经营活动；
六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法
规、规章的其它有关规定。
以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门从重处罚。
七、承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关
部门取缔、收回许可证等相关处理。
八、承诺经营场所注意安全，防止失火。
承诺人签章：（）
如是连锁门店，应加盖连锁总部公章
药品零售连锁企业总部质量负责人：
药品零售企业法定代表人：
药品零售企业负责人：
药品零售企业质量负责人：
日期：
《药品经营许可证(零售)》变更申请表--第2页
《药品经营许可证(零售)》变更申请表--第3页
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