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全膝关节置换常见并发症及其处理方法

全膝关节置换术(TKA)是目前治疗各类原因所致的膝关节病变的有

效办法之一，随着人工膝关节置换术技术的日趋成熟，手术适应证有

进一步扩大的趋势，而人工关节置换术后的相关并发症，包括感染、

神经血管损伤、假体位置不良、假体周围骨折等，需要引起广泛的重

视和妥善处理。

假体周围感染

感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一。综合患者的临

床表现、实验室检查（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等）以及

影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节穿刺，关节液白细胞计数

及培养检查，明确诊断并获取感染病原体，行药敏试验以指导抗菌药

物的应用。

术前应排除活动感染，并积极治疗患者存在的各部位可能的隐匿

感染，术中严格遵循无菌原则并精细操作，预防性应用抗菌药物等均

为必要的预防措施。

假体周围感染治疗选择包括：单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、

清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节融合、截肢等。手术治疗时，

正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术时可考虑一期或二期假

体置换。有关假体周围感染诊治具体方法可参考假体周围感染相关共

识。

深静脉血栓及肺栓塞

深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜

受损有关。术后不必常规检查超声，但若出现明显下肢肿胀等表现，

可行下肢深静脉超声检查。

术后应采取措施预防深静脉血栓。根据《中国骨科大手术静脉血

栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况，选用单纯物理康复方法或药

物+物理康复预防方案。药物可选用抗凝药物，需注意预防血栓药物均

有增加出血的风险。建议药物预防同时，采取机械性辅助措施，可包

括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主（被）动活动以及使用间歇性充气脉

冲泵等。

术后应严密观察，一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等

严重并发症，应请相关科室协助采取积极治疗。

切口愈合不良

表现为切口脂肪液化、拆线后切口裂开等。切口愈合不良与患者

自身健康状况、局部情况及手术操作有关，其高危因素包括：类风湿

性关节炎、贫血、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟饮酒等，术前

应充分评估并预防。此外，手术或止血带使用时间过长、切口周围软

组织损伤过重、手术器械牵拉过度等，都将增加切口愈合不良发生率。

神经损伤

全膝关节置换术中最容易损伤的神经是腓总神经，损伤后，足下

垂通常在术后即刻出现，也可能会延迟出现。其发生原因可能与多个

因素相关：①拉钩放置不当，钩尖部分划伤腓总神经；②术中为纠正

残余屈曲角度或外翻畸形导致拉伸伤害；术后血肿压迫腓总神经或体

位压迫；④膝关节周围“鸡尾酒”注射损伤神经；术中止血带使用时

间过长；⑥术后包扎过紧等。

因此术中应轻柔操作，假体植入前冲洗时也应注意防止膝过伸，

防止损伤神经可能。当出现足下垂后，应立即移除加压性敷料并将膝

关节屈曲20°～30°，局部冷敷同时给予神经营养药物和激素。如果处

理后足下垂依然存在，可以进行超声检查神经连续性，核磁扫描以评

估是否存在血肿等，必要时行神经电测试。保守治疗方案还包括物理

治疗和使用辅助支具（避免长期足下垂导致跟腱挛缩）等。

血管损伤

全膝关节置换术血管损伤有四个主要原因：①患者有基础血管疾

病，如动脉粥样硬化、糖尿病、下肢动脉闭塞等，在此基础上发生血

管并发症；②应用止血带引起栓塞和供血不足，主要发生在股浅动脉；

止血带放松时可导致动脉内膜剥脱，引起血流缓慢，继发血栓导致供

血不足加重；③存在严重屈曲畸形，后关节囊及腘血管挛缩，畸形矫

正后牵拉腘动脉，导致内膜损伤；④手术时摆锯、手术刀、拉钩或骨

水泥块直接刺破或切断血管。

应重视术前采集病史和体格检查，发现血管损伤的危险因素并进

行积极预防，对高风险患者可在术前行多普勒超声或血管造影检查。

此外，止血带与膝关节置换术血管损伤有关，当患者存在外周动脉疾

病（如动脉闭塞）时建议尽可能避免使用止血带。

假体周围骨折

全膝关节置换术后假体周围骨折发生率为0.1%～2.5%，而股骨髁

上骨折是最常见的类型。相关的风险因素有：①患者骨质疏松、高龄、

类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素等；②术中假体位置不当或内

植物造成应力遮挡；③术后活动量较大；④外伤等。治疗方案应综合

考虑患者一般情况、假体稳定性、骨折类型和骨质疏松程度等，可采

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