广州市“食在广州”评价认证申请表（茶市类餐饮服务）.docVIP

附件5

广州市“食在广州”评价认证申请表

(征求意见稿)

（茶市类餐饮服务）

申请单位：

（盖章）

申请日期：

申请广州市“食在广州”评价认证需

提交的申请资料清单

初始申请的申请方应递交的中文申请资料清单，包括：

1、认证申请表（盖章原件）

2、法律地位证明文件的复印件（如营业执照复印件）

3、行政许可证明文件复印件（如食品经营许可证）

4、申请单位组织架构图

5、经市场监督管理部门确认的经营场所布局图复印件（含后厨区域布置图）

6、申请单位食品加工过程主要设施设备清单

7、与“食在广州”茶市类餐饮服务技术规范相适应的有效版本的管理制度文件电子档

8、企业通过的其他管理体系认证或其他评选的获奖证书或证明复印件

9、企业自评表及证实材料（附件）

申请单位声明

本申请单位已获取与本认证项目相关的公开文件，充分了解国家关于认证认可的法律法规及本认证项目的认证要求，自愿提出认证申请，并承诺始终遵守有关认证、认证标志使用、认证信息变更通报等要求；在证书有效期内接受例行监督审核和国家对获证单位的监督抽查。

本单位承诺该申请书的内容及所附材料属实，并在接受审核时向审核组提供必要的工作条件和真实有效的运作信息。

申请单位代表（签字）：

（单位公章）

一、申请单位基本信息

申请单位

公司名称

统一社会

信用代码

注册地址

实际经营地址

从何时起

在此地址经营

联系人

所在部门

职务

电话

E-mail

传真

是否取得相关法规、规定的行政许可？

□是□否如是请递交证书复印件

是否按照国家市场监管部门规定明码标价，价签价目齐全，内容真实明确，不得以各种方式对消费者实施价格欺诈？

□是□否

用于贸易结算的计量设备（如磅秤、电子计价秤等计重设备）是否定期检定，确保数值的准确性，不得通过任何违规违法操作缺斤短两，欺诈客户？

□是□否

（8）用于食品添加剂、留样称量的设备（如电子称）应定期检定，确保数值的准确性，并确保其正确使用。

□是□否

一年内是否发生违反相关法律法规的食品安全事故？

□是□否

三年内是否因食品安全事故、违反国家食品安全管理相关法规或虚报、瞒报获证所需信息，而被认证机构撤销认证证书？

□是□否

是否获得过其他餐饮相关的评选或认证？如：米其林、黑珍珠、五钻、百合花、非遗等；

□是，请列明获得过的荣誉及等级：

1、；2、；3、；4、；

二、申请认证基本信息

申请认证所涉及的服务/活动：（提供的早、中、晚茶市类型描述）

单位人数：人；申请认证范围所涉及的人数人，其中：

全职人员人；兼职人员人，食品质量安全人人

服务班次情况：共班次，每班的起止时间：

各班次的过程、控制方法是否相同？

□不同，请说明各班次情况：

□相同，轮班，参与轮班的人数：

是否曾获得过认证证书？□是□否

证书类型：□QMS□ISO22000□HACCP□其他，请提供证书复印件。

有无外包过程？□有（提供证据）□无

希望现场审核时间：年月

证书收件单位

收件人：

证书收件地址

联系电话：

三、所属区局推荐意见

□我局已收悉申请单位的相关认证申请资料，经评估，符合申请条件，同意推荐。

□我局已收悉申请单位的相关认证申请资料，经评估，不符合申请条件，暂不推荐。

推荐单位（科室）盖章

推荐日期：

附件5-1

广州市“食在广州”评价认证

-申请单位自评表

（茶市类餐饮服务）

项目及要求

自评

结果

建议资料

食品安全

管理体系

1.?应建立基于危害分析和关键控制点（HACCP）原理的食品安全管理体系，并形成必要的管理体系文件作为体系运行的支撑。

□符合

□不符合

1）

2.应制定并颁发食品安全方针和目标，并定期监测和测量目标的达成情况