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国家基本公共卫生服务项目居民健康档案山东版表格--第1页

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

国家基本公共卫生服务项目

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇街道名称：

村居委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

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附件3

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是3不详□/□

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

文化程度8小学9文盲或半文盲□

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员

职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员

及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

1城镇职工基本医疗保险医保卡号:

医疗费用2城镇居民基本医疗保险医保卡号:

支付方式3贫困救助卡号:

4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

疾病

既□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间