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附件2
山西省新生儿听力障碍诊治机构
申报书
申报类型：?新生儿听力障碍诊治机构
□市级新生儿听力障碍诊治中心
单位名称
单位地址
填报人
联系电话
填报时间年月日
山西省卫生健康委
二○二年月
申
请
单
位
名称
医疗机构代码
类别
妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）
其他（请注明：）
单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
人
员
情
况
项
目
总
负
责
人
姓名
性别
出生
年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
电话
身份证号
新生儿疾病筛查服务项目
听力检测□
疾病诊断与治疗□
专职□
兼职□
何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作，能够开展哪些听力重建手术：
专业工作（包括培训）简述：
人
员
情
况
听
力
检
测
的
技
术
人
员
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
从事该项工作
专职□兼职□
何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作：
专业工作（包括培训）简述：
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
从事该项工作
专职□兼职□
何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断筛查工作：
专业工作（包括培训）简述：
其他人员
姓名
年龄
学历
职称
专长
承担工作
从事该工作
专职/兼职
专业培训时间、地点
场地及设备
场地
测听室间，面积共计平方米
符合国家标准GB/T16296.1、2、3
综合用房间，面积平方米
诊室间，面积平方米
设备
筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪
诊断型听性脑干诱发电位仪
诊断型耳声发射仪
诊断型声导抗仪（含226Hz和1000Hz探测音）
诊断型听力计，声场测试系统（用于行为观察测听、视觉强化测听、游戏测听和言语测听
其他有关设备
计算机并接驳网络
网络
组织
情况
听力检测
签订协议的机构名单
本机
构以
往工
作开
展情
况
听
力
诊
治
效
果
开始时间
新生儿听力筛查率=本结构中接受新生儿听力筛查的人数/本机构中的新生儿数×100%
复筛率=本机构中新生儿听力复筛人数/（漏筛人数+初筛未通过人数）×100%
转诊率=本机构中复筛未通过数/初筛数×100%
接诊率=本机构中转诊至诊治部门接受儿童听力障碍诊断的人数/新生儿听力复筛未通过人数×100%
本机构疾病检出率=确诊为听力障碍的人数/接受诊断的人数×100%
本机
构以
往工
作开
展情
况
听
力
诊
治
效
果
年诊断量
本机构中听力障碍确诊患儿干预率=出生后6月龄内接受临床医学和听力学干预的患儿数/出生后6月龄内确诊的听力障碍确诊患儿数×100%
阳性随访率=本机构接受随访的听力障碍人数/确诊为听力障碍的人数×100%
可疑阳性随访率=本机构接受随访的可疑听力障碍人数/诊断时未确诊为听力障碍的人数×100%
工作流程图（本机构进行听力筛查-诊治的具体流程）
医疗机构意见：
负责人：公章
年月日
市级卫生健康部门意见：
公章
年月日
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