临床检验检查标准.pdf

2015年西安市医疗机构临床实验室质量与安全检查表

医疗单位：医院医院等级：得分（本次检查）：分

项目检查内容分值检查方法得分及扣分原因

临床实验室基1.实验室集中设置、资源共享、统一管理；实验室布局（分清洁10【查阅资料】管理制度、开展项目一览表、委托服务

本管理（30区、半污染区、污染区）合理；具完善的质量管理制度;协议、操作程序；

分）2.开展项目满足临床诊疗需求；开展项目有相应的操作程序；5【现场核查】实验室集中设置、资源共享、统一管

3.PCR和艾滋病实验室符合相关专门管理要求，技术人员持证上5理；外送检验登记本，项目有无淘汰重复；新项目实

岗；外送检验有委托服务协议,有质量保证条款；施情况；标本流程；

4.提供24小时急诊检验服务，满足临床急诊项目需求；5【跟踪核实】面向临床征求项目设置合理性意见的会

5.实验流程明确，分析前、中、后关键节点标本能有效监控；。5议记录，落实：采纳及改进情况；

检验报告符合检验报告及时、准确、规范、便民、保护患者隐私，报告单内容符【现场核查】随机查看上月运行病历和现运行病历各

规定（5分）合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定，报告审核严格，急诊55份，查看报告单规范、报告时限、双签字（急诊除

报告能按时发出（临检≤30分钟，生化≤2小时）。外）、人员资质、是否由授权人员审核报告；

质量管理与持1.有告知临床的标本采集文件；有识别分析前不合格标本的程序，4【查阅资料】医院的标本运输指南、标本接收拒收标是否已开始检验质

续改进（35并应保留相关记录，制定各专业复检制度并作相应的记录；准与流程、标本接收拒收、复检记录；各专业室内质量指标统计（）

分）2.血液、体液、生化、免疫、微生物开展室内质量控制；室内质控10控开展率；室间质评项目参加率、室间质评替代评估室内质控、室间质

开展率方案；POCT比对记录；质控小组活动记录；评开展率(、)

3.查看上年度室间质评成绩；无室间质评项目，有无替代评估方7【现场核查】临床科室是否提供有标本运输指南；抽()

案；室间质评项目参加率查2个亚专业的室内质控图；室间质评合格情况；

4.血糖POCT进行室内质控及室间质评，每半年的比对结果；4POCT室内质控记录（包括护理部）；方法学验证报告

5.生化、血细胞分析、免疫有恰当的方法学验证，以保证实验方法5（专业和项目）；

的准确度、精密度、灵敏度、线性范围等符合临床要求。【跟踪核实】失控案例，有否定期评估、预防措施，

5

6、质控小组工作开展情况。改进效果；室间质评纠偏报告，是否有纠正措施

安全管理（111.实验室安全体系建设，工作人员防护意识；3【查阅资料】医院实验室安全管理与职责文件，管理