餐饮服务食品安全自查用表样板.pdf

餐饮服务食品安全管理自查记录表格样板

为加强制度的可操作性和直观性，这里对制度要求中提到的部分检查记录表格进行了设计，

供餐饮单位参考，表格中项目可以根据各单位具体情况进行修改。

（一）岗前健康检查记录表

具体要求：逐人记录

日期、员工姓名、班组

检查人/责任人

各类有碍食品安全疾病符号明确

发现患有有碍食品安全疾病人员后的处置措施,可放在备注

可与考勤签到表进行合并

（二）设施设备检查记录表

表上应包含项目：日期、检查人、设施设备名称、检查内容、是否正常运转

（如冰箱、冰柜、消毒柜、温箱温度、洗碗机温度、秤是否完好、消毒液是否在保质期、加工工

具是否正常运转等等）

维修要有记录，包括维修时间、维修项目、维修人

（三）食品留样记录表

表上应包含项目：日期、餐次、菜名、出锅时间、留样时间、留样人、审核人、样品处理

时间、处理人

（四）紫外线灯消毒记录：是为了记录紫外线灯管的实际使用时间，便于及时更换灯管，同

时也督促责任人按规定时间消毒。

表上应包含项目：日期、消毒时间、责任人、累计消毒时间(根据紫外线灯寿命倒序计算，

实用文档

用完后更换灯管）

注意：如配备多根灯管则应分别做记录

（五）全面自查记录表：用于餐饮单位内部食品安全检查，表格应根据自身情况和各操作间

要求，制定具体的检查项目，并建议有评分标准，可以参考北京市卫生局统一制作的《餐饮业量

化评分表》进行制作。

（六）餐具消毒抽查表

建议负责餐具消毒的部门负责人每班次对餐具清洗消毒运转情况和消毒效果进行抽查，及时

发现问题，才能保障使用的餐具符合卫生要求。

附件：建议使用的内部管理表格样板

实用文档

餐用具消毒效果抽查记录表

消毒方式及运转情况

消洗

日期餐用具名称抽查数量合格数量有效氯浓热力温度时间是配套试剂正备注

毒碗水温显示

度PPM消毒否符合要求常

液机

实用文档

岗前健康检查记录表

班组：

实用文档

病症：1.发热2.恶心3.呕吐4.腹泻5.腹痛6.外伤烫伤7.湿疹8.黄疸9.咽痛10.咳嗽11.工作衣帽12.手指甲13.头发、胡子14.佩戴饰物15.其它

考勤：出勤√病假△事假○迟到■旷工★（符号为举例，可修改）

日期

序号123456789101112131415161718192021222324252627282930

姓名

1

2

3

4

5

实用文档

6

7

8

9

检

查

人

备注：

设施设备检查记录表

检查时间：年月日时分至时分

设备(举例)位置或编号是否正常