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第五节温下【王绵之】

温下的问题很清楚了，寒下是去热积，温下是去寒积，或者叫它

冷积，因为这个冷，非热不出，就象水已成冰，非温不化，但是积在

中，又非下不可，因为它不是寒邪，单独积在里面，它有有形之邪积

在一块，所以既要用温热来散它的寒，又要用泻下的药配合在里面，

去它的积。可是泻下的药，绝大多数是寒药，所以在这里面，在配伍

上，就要注意到如何跟热药相配，所谓“去其性而取其用”，不因为

它寒性，而助长了在里之寒，也就是削弱了清热散寒的作用，又要它

泻下的作用能够协助散寒的药，把里面的积滞排出来，这个在组成方

剂里面，一定要注意主从之分，这也是一个特殊的情况，一般泻下的

药都是寒性，绝大多数是寒性，是温性的很少，下面我们要介绍一个，

所以这些问题要注意，两种药必须配合在一起，才能清除冷积、寒积，

但是在配合当中，以热药，以散寒为主。

大黄附子汤

《金匮要略》

组成：大黄三两（9g）附子三枚，炮（9g）细辛二两（3g）右

三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三

服，服后如人行四五里，进一服。

功用：温里散寒，通便止痛。

主治：寒积里实。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔

白腻，脉紧弦。

第一个方子，大黄附子汤，方子很简单，就三味药，而且跟《伤

寒》的一些方子是很好记的，麻附细辛，麻附甘草，它这个就是辛附

大黄，附子，细辛，大黄，但是我们要注意它的附子与大黄的用量，

大黄的用量小，象调胃承气似的。从这儿可以试出它的用药规律，作

为热性热积之邪，需要用大黄泻的时候，它一般的治疗，当然在服法

上，有分两服，有分三服，还有分，就一次，而在这里，大黄用的是

三两，这是一个问题。第二问题要注意，它的附子，熟附子用的量比

较大，生附子用量比较小，生的附子一般一枚，它的附子是炮过的，

可以看出来，三枚。

它的主要症状可以看出来，脐下偏痛，大便秘结，当然大便秘结

的时候，同时有腹痛，这才说明它不但有寒，而且腹痛拒按，它这个

腹痛是喜温的，但是是拒按的，所以这些用诊断的道理的时候，不要

笼统的，一般的来说，虚性的，寒性的喜温，喜按，都是这么联络着，

可是它是因为是寒，它所以喜温的，也可以缓解一些，它喜欢温，但

是它究竟里面有实邪，所以它按了还是不好受，痛还是加剧，它这个

脐下偏痛，我个人理解，有好多解释，解释我总感觉到比较虚，一般

都是讲虚寒之气从下上移，我理解这个胁下，正好是在弯曲的地方，

是不是这么个情况，大致是这么个意思，偏痛吗，胁下嘛，它没指这

个，也没指那个，它没有指左，也没有指右，可是这个硬积的东西发

现在这里，不容易拐过弯来，前天我已经介绍一些情况，它的意思一

个就是肝区，一个是脾区，也就是升结肠到横结肠，以及横结肠到降

结肠，那拐大弯的地方，我估计，根据我临床体会，这个胁下偏痛，

是指的这个东西，就是有个实的东西停在那儿，这个根据我的体会讲

一讲，希望大家在临床上验证一下。如果这个人不是太胖，胖了腹壁

太厚摸不着，不胖的人，你给它摸一摸，这里有没有硬块，这种大便

结在里面，它可以形成硬块，至少这个地方按上去，它的痛加剧。当

然在手足厥冷方面，更可以知道是寒了，其它的主治证一看，都是一

派的寒象，舌苔，脉象都可以看到，它不可能是数、沉弦、沉实、沉

紧，舌苔白腻、白滑。这种情况，它所以造成这个寒，一定是中阳不

足，不说脾肾阳虚，一定是中阳不足，舌质也可以知道，舌体是胖而

色淡，它和热积的知头确实是相对应的。

因此它里面用了附子，而没有用干姜，所以这些地方预先就要考

虑一下，在温里剂没讲，因为我们习惯讲的四逆汤，总讲附子是走而

不守，干姜是守而不走，实际上这两个都是辛大热的东西，但是附子

力雄，辛散的更厉害，通行十二脉，它这个地方不仅是散寒，还要散

积。那么从这里用细辛，还可以回顾到讲小青龙的时候谈到细辛的特

点，细辛善去水中之寒，有这么句话，就是寒跟水饮相结的时候，有

形跟无形相结，要去无形之寒，就要用辛热之品，虽然是辛热之品，

但是药与药有不同的特性，而细辛就在这里，善去依附水中之寒。所

以有些人光解释了细辛去水中之寒为少阴经药，把这个水理解成了少

阴肾，寒水之脏，肾为水脏，当然它入肾经，它能够去在下之寒，它

更善于去除与水相结之寒，所以从这里就可以理解干姜，细辛作为治

疗水饮来用，在这个地方，所以用细辛的道理，另外在讲到回阳救逆

的黑锡丹的时候，我还要提一提误用细辛所产生的问题，它都是一贯

的，都是根据药的特性而来的。