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干货丨抗凝药交叉使用，注意事项必备

抗凝药物通过干扰凝血因子，可以阻止血液凝固，预防血栓栓塞。

常用抗凝药物分为注射用及口服抗凝药，前者包括肝素类、比伐卢定、

阿加曲班，后者包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。

临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，如急性冠脉综

合征（ACS）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、

肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。本文重点介绍

抗凝药物交叉使用的注意事项。

一

不同情况下抗凝药物的选择

PCI围术期抗凝

根据2017年ESC指南，所有直接PCI患者均推荐在抗血小板治

疗的同时进行抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（I，C），可以考虑

使用依诺肝素或比伐卢定（IIa，A），不推荐使用磺达肝葵钠。对于

肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，直接PCI时推荐使用比伐卢定

作为抗凝剂（I，C）。

2018年PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非

ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者PCI围术期抗凝治疗的药物选择

进行了推荐，如下表所示。

房颤患者血运重建治疗后的抗凝方案

对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的房颤合并冠心病患者，血

运重建前后的抗凝治疗方案如下图所示。

图1.房颤患者行血运重建后的抗凝治疗流程。

房颤患者导管消融围术期的抗凝治疗

术前：房颤导管消融治疗时参照房颤复律患者的抗凝治疗指南。

若房颤持续48小时及以上或不确定持续时间，术前需要系统抗凝治疗

3周，建议行经食管超声心动图检查，确定是否存在血栓。且所有患者

术后系统抗凝治疗2个月。窦律或房颤持续48小时以内，可考虑行经

食管超声心动图检查，排除左房血栓。抗凝治疗建议使用华法林。

术中：穿刺房间隔后即肝素化，调整肝素用量并保持激活全血凝

固时间（ACT）300~400s。术前华法林抗凝治疗的患者，术中仍应

肝素化，肝素用量不变。术后应用鱼精蛋白抵消肝素作用。

术后：低分子量肝素或普通肝素过渡后，继续华法林抗凝治疗，

也可选择直接凝血酶或Xa因子抑制剂。如足量低分子量肝素（1

mg/kgbid）增加出血风险，应考虑减半量。建议系统抗凝（华法林、

直接凝血酶或Xa因子抑制剂）至少2个月。延长抗凝应根据患者的卒

中风险而不是是否有房颤或房颤类型进行评价。

外科围术期桥接治疗

正在接受华法林治疗的患者，在外科手术前需暂时停药，并应用

肝素进行桥接。若非急诊手术，多数患者一般术前3~5天停用华法林，

根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几个方法。

表2.外科围手术期桥接治疗方案

妊娠期间抗凝

华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，因此在妊

娠最初3个月，华法林相对禁忌。

肝素不能通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但费用较高。妊娠期

间可以全程应用普通肝素或低分子量肝素，或者前期应用肝素，中后

期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素或低分子量肝素。分娩

前12小时停用肝素或低分子量肝素，分娩后与华法林重叠使用4~5

天。华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。

二

不同抗凝药物间的桥接治疗

华法林和肝素的桥接

给予普通肝素或低分子量肝素与华法林重叠使用5天以上，在给

予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当国际标准化

比值（INR）达到目标范围（2.0~3.0）并持续2天以上时，停用肝素。

NOAC的桥接转换

NOAC与其他抗凝药的桥接转换方法如下表所示。

表3.NOAC的桥接转换方案

三

出血事件的预防和治疗

抗凝治疗前应充分权衡风险与获益，去除危险因素和诱发因素，

为不同患者选择适合的剂量，并注意药物相互作用。在治疗过程中，

严密监测出血征象，规范进行药物转换，可在一定程度上降低出血事

件风险。

出血风险评估

评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险增加的

相关危险因素包括以下方面。