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XXXX医院

急诊科留院观察病程记录

姓名：徐四凤性别：女年龄：19岁床号：2留观号：

2018年06月25日11:12病程记录

一、病例特点

1、一般信息：徐四凤，女，19岁，因“咳嗽咳痰伴咽痛不适1天”于2018年06月

25日10时40分由急诊收入留观。

2、病史特点：受凉后出现咳嗽咳痰伴咽痛不适，伴发热，最高温度38.7℃，无恶寒

怕冷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。现症见：咳嗽，咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰

粘稠色黄，头痛身疼，饮食睡眠一般，大小便正常。既往史无特殊。否认药物过敏史。

3、中医望、闻、切诊：神志清楚，精神一般；色泽偏红；发育正常，营养尚可，体

形中等；自动体位，步入病室；咳嗽，咳声嘶哑，无呃逆，嗳气等异常声音；无特殊气

味；舌红苔薄黄；脉浮数。

4、体格检查：T:38.5℃P:105次∕分R:24次∕分BP:125∕80mmHg，神志清

楚，精神一般，步入病室，查体合作。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存

在。咽红，双侧扁桃体未见红肿，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心前

区无隆起，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及

反跳动痛，肠鸣音4-5次/分。脊柱、四肢活动可，四肢肌张力正常，生理反射正常，病

理反射未引出。

二、拟诊讨论

中医诊断：急性咳嗽病—风热犯肺证

西医诊断：急性支气管炎

中医辨病辨证依据：患者症见咳嗽，咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠色黄，

头痛身疼，舌红苔薄黄，脉浮数。故中医辨病为急性咳嗽病，证属风热犯肺。病机为风

热犯肺，肺失清肃。风热犯肺，肺失清肃，故见咳嗽，咳声嘶哑；热灼肺津，故喉燥咽

痛；肺热内郁，灼津成痰，故咯痰不爽，稠粘色黄；苔薄黄、脉浮数均为风热表证之征。

西医诊断依据：1.咳嗽咳痰伴咽痛不适1天。2.既往史无特殊，无药物过敏史。3.

体格检查：T:38.5℃，神志清楚，咽红，双侧扁桃体未见红肿，双肺呼吸音粗，未闻

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急诊科留院观察病程记录

姓名：徐四凤性别：女年龄：19岁床号：2留观号：

及干、湿性罗音及哮鸣音。

中医鉴别诊断：与感冒相鉴别：急性咳嗽与感冒均可能有表证与咳嗽，而感冒则表

证明显，咳嗽较轻；咳嗽则咳嗽较重，而恶寒发热之表证较轻。

西医鉴别诊断：与急性上呼吸道感染鉴别：其鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无

痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。

三、诊疗计划

（1）按急诊内科常规护理，三级护理，普食。

（2）急查血常规、心电图、胸片等。

（3）中医药治疗：结合舌脉，辨病辨证为急性咳嗽病—风热犯肺证，治以疏风清热，

宣肺化痰，予桑菊饮加减，方药如下：

桑叶12g菊花15g薄荷9g连翘12g

桔梗12g杏仁9g甘草6g芦根12g

×1剂

用法：水煎煮两次，取药汁约200ml，凉服。

（4）中成药治疗：

喜炎平注射液8毫升加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静脉滴注，1次/1天，

以增强其疏风清热之效。

急支糖浆10ml，3次/日，口服，以增强宣肺化痰之效。

（5）专科特色疗法：选穴大椎、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交针刺，手法

均采用泻法以退热。

（6）中医调护：注意气候变化，避免受凉；饮食清淡；保持心情舒畅。