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门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）

第一条为进一步加强医疗质量管理，提高门（急）诊医疗质量管理的精细化、信息化水平，推动门（急）诊医疗质量提升，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规和文件，制定本规定。

第二条本规定适用于二级以上综合医院和专科医院，其他医院参照执行。

第三条本规定所指的门（急）诊诊疗信息页（以下简称信息页）是医院根据门（急）诊病历和患者在本院门（急）诊就诊期间产生的各项信息汇总形成的反映患者本次就诊过程的信息摘要，包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等。

信息页不纳入门（急）诊病历，由医院根据实际情况以电子数据集或电子文档等适当形式保存。

第四条信息页相关信息由医院根据实际情况在本院相应的部门或系统记录。其中，患者基本信息应当于患者首次在本院就诊时完整采集，并在患者再次就诊时更新，保障相关信息准确性。

医院应当在实名就诊的基础上，为患者建立与身份证明编号相关联的唯一标识号码，保障患者相关信息可使用标识号码进行检索汇总。

第五条医院应当根据实际情况，在患者每次诊疗活动结束后使用信息化方法生成信息页。其中，本次就诊期间未采集或不涉及的项目以“－”替代；未使用信息系统采集的门（急）诊相关信息，暂不纳入汇总范畴。

第六条患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等内容。

（一）婚姻状态：指患者在本次门（急）诊就诊时的婚姻状态。可分为：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。

（二）国籍：参考《GB/T?2659-2000世界各国和地区名称代码》。

（三）民族：参考《GB/T?3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》。

（四）证件类型与证件号码：据实填写患者有效身份证件及证件号码。证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份证件；4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国人永久居住证；9.其他。

（五）现住址：指患者来院就诊前实际居住半年以上的常住地址。

（六）联系电话：指患者或其联系人的联系电话。

（七）药物或其他过敏史：指患者在本次门（急）诊就诊以及既往就诊过程中，明确的药物或其他过敏史，并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原，如：青霉素、芒果、花粉等。

（八）就诊卡号或病案号：指本院在实名就诊的基础上，为患者门（急）诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码，保障患者就诊信息可检索汇总。

第七条患者门（急）诊就诊过程信息包括医院信息、挂号时间、报到时间、就诊时间、就诊科室、接诊医师、接诊医师职称、就诊类型、是否复诊、是否输液、是否为门诊慢特病患者、急诊患者分级、急诊患者去向、住院证开具时间等信息。

（一）医院信息包括医院名称和统一社会信用代码。医院名称是指《医疗机构执业许可证》登记的机构名称。统一社会信用代码是由行政部门核发的一组长度为18位的用于法人和其他组织身份识别的代码。

（二）挂号时间：指患者提交挂号申请，形成号条或就诊序号时的时间。

（三）报到时间：指患者到达医院或诊室的时间。配备有报（签）到信息系统的医院，采集系统记录时间。

（四）就诊时间：指医师开始接诊的时间。采用信息系统的医院，采集医师在系统上确认开始接诊时间。

（五）就诊科室：指患者门诊挂号对应的医院内设科室或部门，以医院对相关科室或部门实际命名为准。

（六）接诊医师：指实际接诊患者的医师姓名。诊疗过程涉及多个接诊医师的，采集首诊医师姓名。

（七）接诊医师职称分为：1.主任医师；2.副主任医师；3.主治（主管）医师；4.医师；5.医士。

（八）就诊类型分为：1.急诊；2.普通门诊；3.特需门诊；4.互联网诊疗；5.MDT门诊；9.其他。

（九）是否复诊：指患者于初次就诊后，是否因同一种疾病在同一家医院再次就诊。

（十）是否输液：指医师是否为患者开具以静脉输液方式进行给药、补充营养等治疗的医嘱。

（十一）是否为门诊慢特病患者：指患者是否纳入医保部门规定的门诊慢性病、特殊疾病保障。

（十二）急诊患者分级：指依据急诊患者病情的危急程度判断急诊患者就诊及处置的优先次序，分四级：Ⅰ级为急危患者，需要立即得到救治；Ⅱ级为急重患者，需要评估与救治同时进行；Ⅲ级为急症患者，需要在短时间内得到救治；Ⅳ级为亚急症或非急症患者。

（十三）急诊患者去向：指患者本次急诊就诊后的离院方式或分流去向。主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）?：指患者急诊就诊结束后，按照医嘱离院。

2.医嘱转院（代码为2）：指医院根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统