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附式1
中共***市***区XX实践监督执纪
“四种形态”第一种形态审批表
填表单位:填表时间:年月日
姓名性别民族
出生年月单位及职务
被反映人
基本情况
反映或
存在的
主要问题
拟采取的□提醒谈话□批评教育□谈话拟采取的□转办
处理方式□诫勉谈话□责令整改□函询办理方式□自办
承办部门
意见
领导意见
附：材料
word.
附式2
提醒（批评教育、诫勉）谈话记录
谈话人职务
谈话时间谈话地点
参加谈话
人员记录人
被反映人单位及职务
反映的
主要问题
谈
话
记
录
第页共页
word.
谈
话
记
录
第页共页
word.
谈
话
记
录
被反映人
签名：
意见
年月日
谈话人意见签名：
年月日
备注
第页共页
word.
附式3
关于反映我个人有关问题的情况说明
×××（主谈人姓名）同志于××××年××月××日在××××（地点）
代表组织对我进行了提醒谈话（批评教育、诫勉谈话），按照要
求，现就谈话所涉及的问题说明如下：
一、本人基本情况及工作简历
×（××级），××××年××月任×××（××级），××××年××月任×××（×
×级，公务员）。（工作简历包括反映问题所涉及职务，现工作单
位及职务）
×××（家庭住址及联系电话）。
二、家庭主要成员情况
配偶姓名，工作单位、职务；
子女姓名，工作单位、职务；
父母姓名，工作单位、职务；
配偶父母姓名，工作单位、职务；
兄弟姓名，工作单位、职务；
姐妹姓名，工作单位、职务。
三、对有关问题的说明
（一）关于×××问题
word.
×××……
……
四、本人的态度
我承诺：我实事求是地向组织作出了说明，如有不实，愿接
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