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重症肺炎诊治进展-非抗生素策略

双肺弥漫性病变可由感染性或非感染性疾病引起，感染

性疾病有：新冠、PJP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨细胞病毒）、

EBV（EB病毒）、甲流、H1N1等；非感染性疾病有：肺出血、

肺水肿、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）血管炎、AEIPF（特

发性肺纤维化）、GVHD（移植物抗宿主病)、NISP抗磷脂酶

抗体综合症等。

一、危险因素及mNGS（宏基因组二代测序）

临床研究，通过血液NGS检测的患者，平均存活率高于

未进行NGS检测的一组，原因是进行NGS检测的患者，有30%

改变了抗生素使用策略，这个可能是提高存活率的主要原因。

目前NGS主要用于

1.感染性疾病常规检测阴性；

2.重症肺炎；

3.免疫抑制宿主肺炎；

4、可以作为排除性诊断后，使用皮质激素的依据。

二、重症肺炎的抗凝治疗

重症肺炎时，一方面肺泡里出现透明膜，血管内出现微

小血栓，加之重症患者卧床，肢体缺乏运动，容易形成下肢

静脉的血栓，血栓脱落以后导致肺栓塞；另一方面炎症因子

的大量释放，激活组织因子引起一系列反应，导致肺内微血

管里出现微小血栓。

非重症感染时，微血管里面是有微小血栓变化，出现低

氧血症，感染的时候有病原微生物毒素引起的炎症反应，但

同时还有高凝的倾向，凝血酶原抑制剂增高、愈后不好，死

亡率高，APC（活化蛋白C）降低患者愈后也都不好。

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轻中度新冠肺炎使用低分子肝素可以降低病死率。

重症患者或脓毒症发展成DIC后，再去抗凝治疗，病死

率得不到明显的改善，原因可能有，一是病情严重，单靠一

个抗凝治疗不可能完全逆转整个病理生理变化；二是感染早

期的高凝，有利于限制感染的播散，积极抗凝治疗反而会导

致病情的加重。抗凝对感染与非感染性疾病，轻度与重度的

效果都不一样。

其他抗凝治疗

1.APC，脓毒症合并DIC的时候可能有效；

2.抗凝血酶（AT），DIC早期和AT水平低于70%的时

候使用；

3.血栓调节素（TM），脓毒症引起的DIC时候可以降

低病死率；

4.组织因子通路抑制剂（TFPI）动物实验效果，临床

没有发现可以降低病死率；

5.肝素：包括普通肝素、低分子肝素、雾化肝素等，

系统综述提示肝素可以降低脓毒症导致的病死率，最近的综

述说还未确定，低分子肝素在系统综述中治疗新冠的地位是

已经确定了；

6.未来NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）也可能是潜在

治疗脓毒症的耙点。

三、激素的抗炎治疗

对新冠肺炎出现ARDS后使用皮质激素的回顾性研究发

现，使用皮质激素一到两天以后，C反应蛋白下降，炎症下

降，淋巴细胞上升，对皮质激素有正反应的患者基本上都存

活，反之患者基本上都是死亡，说明皮质激素的使用效果主

要看患者对皮质激素的反应。

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有综述和META分析提示使用糖皮质激素，可以增加病

死率与院内感染。也有综述说明使用糖皮质激素治疗严重的

社区获得性肺炎，存在严重系统反应的