配合比委托书.doc

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

配合比检测委托书

表格编号：SDRL-C-WT-03-2014

委托编号

（报告编号）

样品编号

（检测/试验编号）

委托单位

中矿建设集团有限公司驻中石化宋新庄煤矿项目部

混凝土种类

（砂浆种类）

工程名称

第三中部车场区段煤仓及给煤机硐室

工程部位

第三中部车场区段煤仓及给煤机硐室

强度等级

C30

抗渗、抗冻等级

检测依据

坍落度（稠度）

原材料情况

原材料名称

样品名称

样品产地

样品型号

检测编号

样品状态

水泥

水泥

宁夏青铜峡水泥股份有限公司

P042.5R

砂

中砂

太阳山恒力砂石料场

中砂

石1

碎石

太阳山成立砂石料场

5-31.5

石2

水

外加剂1

外加剂2

掺合科

委托人

委托时间

年月日

委托单位（盖章）

通讯地址

联系电话

约定取

报告时间

年月日

样品状态

受理人

受理时间

试验组数

样品流向

试验后样品处理

样品破坏：返还□不返还□

样品未破坏：样品取回□（保存期天）检测单位处理□

备注

委托说明

1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。

2.送样应先交费，未交费前恕不告知检验结果。

3.送样检验仅对来样负责。

4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。

5.地址：宁夏回族自治区吴忠市盐池县惠安堡镇驻地邮编：751507