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医师资格类别重新确定审核表
姓名：
现有医师资格级别：
现有医师资格类别：
重新确定医师资格类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
填表说明
１.本表供已取得认定执业医师资格，申请重新确定医师资格类别使用。表１－４由申请人
填写，表５－７由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２.一律用钢笔或水性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４.医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
５.医师资格类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
６.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
８.学习简历应从小学填起。
９.如填写内容较多，可另加附页。
10.工作经历中“从事何专业技术工作”应具体填写临床、中医、公共卫生或口腔的专业
技术内容；本人专业技术工作述评，填写内容为2000年6月底之前，本人所从事医学专业技术
工作的性质、具体内容。
11.本表一式两份。
基本情况
姓名性别民族
出生出生
年月籍贯地点(照片)
参加工现从事
作时间主要职业
学历学位身份证号码
执业机构（单位）名称
登记号（机构代码）
通讯地址
邮政编码联系电话传真
1998年6月26日前取得
的专业技术职务及任职时
间、聘任单位
1998年6月26日前取得
的专业技术职务任职资格
审批机关
何时何地受何种处分
现有认定医师资格级别和
类别
现有医师资格认定时间
认定医师资格公布文件名
称（文号）
本人档案存放单位、地址
及邮政编码
学习简历
起止肄
学校及系、专业毕业学历学位证明人
年月结
工作经历
技术从事何专业
起止年月单位证明人
职务技术工作
本人专业技术工作述评及申请重新确定医师资格类别的理由
本人签字：年月日
执业机构（单位）意见
级别：
现有类别：
重新确定类别：
负责人：印章
年
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