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病历书写规范与住院病历质量监控管理制度

目录

1.电子病历管理制度

2.住院病历质量管理与监控管理规定

电子病历管理制度

一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历

使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据

《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机

构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基

本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规

定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格

的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和

个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的

登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果

的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科

室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控

小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向

质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须

要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外

文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使

用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日

后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患

者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心

大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检

查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查

归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借

出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存

在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历

逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前

者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的

保管。

十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、

和删除。

十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的

电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

某某医院

2021年1月10日

住院病历质量管理与监控管理规定

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理

的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质

量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的

重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求

病历书写严格参照广东省《医院病历书写规范》执行。

各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要

求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理

第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、

真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打

印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所

管病人的病历质量负责。

第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行

监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量

负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及

打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面

检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组

织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、

疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病

历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进

行重点检查。要有相关记录。

第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。

医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病

历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内

容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控

标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进