医院病案管理工作制.docx

医院病案管理工作制

1.病案管理制度：

1.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

1.2由病案室配备专（兼）职人员，负责全院病案（住院、急诊留观病历）的收集、整理和保管工作。在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。

1.3医院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保管。

1.4对病案采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

1.5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

1.6上班时间可随时办理归档病案的（住院患者出院7天后方可复印）复印。

1.7除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

1.8除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一律不予外借和借阅、复印病历。公、检、法、医保、卫生行政单位经办人员需持介绍信及经办人身份证或警官证等有效证明，经病案室核准，可以复印或摘录相关内容。

1.9发生医疗争议后，医务处和质控办人员应当在病人或者代理人在场并复印全部病历资料的情况下封存病历，封存病历由医务处保管。病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

1.10在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。

1.11转科病人病历由转出科和收入双方当面交接清楚后，病历资料的收集、完善、修正诊断、质控由接收科负责。

1.12本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

1.13住院病历保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。

2.病案借阅管理制度：

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定以下《病案借阅管理制度》：

2.1医院住院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其他各方面调用。

2.2病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医务处批准后方可查阅。

2.3除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需提前一周与病案室联系，病案室准备好后通知查阅人在病案室查阅，阅后应当及时归档，不得泄露患者个人信息和隐私。

2.4本院原则上不外借病案，如因特殊情况必须外借时，借阅人需写申请，经其所在科室负责人签字认可并上报分管院长签字同意后，方能持申请到病案室办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

2.5实习生、研究生不得查阅归档病案，进修生查阅归档病案，需由所在科室的科主任或带教老师同意，并签字后才能查阅。

2.6病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月(季)对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

2.7离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

3.病案库房管理制度：

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保障病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、防盗、防高温、防尘、清洁、整齐。

3.1保证病案能长久存放和方便使用。

3.2具有存放3年病案的空间及活动库房。

3.3要有防盗、防火、防尘、防湿、防高温、防虫蛀的设施和措施。

3.4库房温度保持在14-22度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机。

3.5病案按流水号存放，必须排列整齐，标识清晰，易于查找。

3.6出入库房的病案均有登记，做到有据可查。

3.7非本室工作人员严禁入内。

3.8严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放异物。

3.9每月自查一次并做好（清洁、整齐、安全、温湿度及措施）