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康复医学科入院记录模板及填写说明--第1页

康复医学科入院记录模板（电子病历）

填写说明

（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍

贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。

（三）现病史：

1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）

以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控

制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾

病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

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（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录

患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患

者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分

执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女

性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），

月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，

有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，

一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、

肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症

状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经

系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：

1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；

2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进

行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。

3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力

情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌

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力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。

4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈

椎、肩关节、肘关节、