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慢性肝脏疾病患者凝血状态浅析

慢性肝病患者的凝血状态主要特点是“再平衡”，但这种再平衡

是一种脆弱的平衡，在疾病的发生和发展过程中非常容易被打破。

（除了VwfVIII因子以外，其余的凝血因子都全部在肝脏中合成）

合成障碍和门脉高压，这些都会导致凝血机制的破坏，机体会产

生代偿作用，进而达到凝血状态的再平衡。就如同凝血和抗凝蛋白同

时合成障碍，机体重新寻找平衡点，所以机体可能发生血栓也可能发

生出血。但总体促凝和抗凝是平衡的。很多人认为肝脏疾病是容易出

血的，但实际情况要复杂的多。

由于肝脏疾病的特殊性，对于不同的凝血检测项目在肝病中都要

重新进行评估，每项检测都有着特殊的意义。某些在一般情况下可以

预见出血或者血栓风险的指标在慢性肝脏疾病中都要进行重新的思考。

PT(INR):

PT仅仅可以预测与因子相关的导致出血或者血栓的可能性，但在

肝病中抗凝蛋白与促凝蛋白同时出现了缺陷。所以并不能预测出血，

只能说明肝脏病的严重程度。有的研究者在标本中加入血栓调节蛋白

和活性蛋白C来帮助PT不受抗凝一方的影响，但并没有被广泛的应

用。

肝脏穿刺活检需要PT-INR＞1.5但在实际情况中，PT-INR并不能

对于出血风险做出解释。再加上每个实验室的变异性，所以PT-INR在

肝脏病中并没有相应的阈值。

血小板

血小板活化的过程，首先是内皮的破损，释放组织因子，血小板

活化后插入内皮边缘，活化的血小板能够使纤维蛋白王形成，主要是

通过凝血酶的正反馈激活。在肝脏疾病中，循环中的血小板计数下降。

其主要原因部分人认为是脾功能的亢进，另外一部分人认识在肝硬化

中是IIb-IIIa抗体的激活。血小板的半衰期缩短，更新变快是由于脾脏

的肿大。此外肝脏合成的血小板生成素也有所减少。

在血小板功能的某一方面还有一定的争议，那就是血小板通过

VWF因子的粘附功能的改变。由于内皮功能的不同，随着肝脏疾病严

重程度的增加，vwf水平逐渐升高。在体外进行的血液流动模仿实验，

肝硬化患者的血小板粘附力下降，但在肝硬化患者的血液中，血小板

的粘附力增加，其主要原因是肝硬化患者体内的VWF水平升高。虽然

有这些代偿效应的改变。但体内还是需要足够多的血小板进行凝血酶

自反馈效应的启动。对照试验研究发现，大约50-60x10/L是最基本

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的需要的数量。

凝血瀑布的变化

肝病，尤其是肝硬化，主要特点是凝血因子的合成减少，如IIVII

IXX还有V因子和XI因子。这些因子的缺乏直接导致常规凝血项目数

据的变化，如PT，INR、APTT等。因此初学者认为肝病患者具有非常

非常高的出血风险，主要是认为促凝蛋白的缺乏及部分反映出血指标

的延长。然而经过多年的研究，发现这个观点是错误的。

虽然患者的凝血蛋白下降，INR值偏离正常范围，肝硬化病人并

不会像先天性因子缺乏的患者那样出血。体外实验证明只要有足够量

的血小板就可以产生做的凝血酶，所以肝硬化患者可以产生于正常患

者相同量的凝血酶和基本的结构阻止纤维蛋白块的形成。而其凝血功

能正常的另一方面的原因主要是因为抗凝蛋白的合成同时减少，尤其

是蛋白C，同时VIII因子的升高。所以代偿机制是肝病重新平衡凝血系

统的关键原因。

尽管有代偿机制，但还是会有各种干扰因素导致肝病患者出血或

者发生血栓。随着疾病的进展，促凝血的蛋白逐渐下降到20%-46%。

虽然补偿机制活化，对于损伤的调整能力越来越弱。所以损伤可以越

过代偿机制。新的平衡会被打破，部分患者趋向于发生血栓比如先天

性蛋白C缺乏的患者，另一部分患者趋向于发生出血。这种变化的方

向不是一成不变的，会随着患者临床状态的发展而变化，甚至这种变

化就在几个小时之内发生。急性时间如感染、静脉曲张出血、尿毒症

使得凝血系统发生急剧的变化，如果进行恰当的治疗这部分患者可以

避免症状的发生。临床所面临的问题主要是将这部分患者归入具体哪

一组（出血还是血