人身保险理赔申请书.docxVIP

202305版

人身保险理赔申请书

理赔通知号

理赔案件号

保险合同号

被保险人

性别

职业

与投保人关系

证件类型

证件号码

证件有效期

地址

邮政编码

联系电话

国籍

申请类型

意外非意外

申请项目

医疗住院津贴残疾特定疾病重大疾病身故其它

事故经过

详细经过（何时、何地、何人、何因、经过、结果）：

事故者现状

治疗中治疗结束残疾失踪身故（日期：年月日）

被保险人是否在其他保险公司投保人身保险

是公司名称（）否

是否因同一保险事故在其它保险公司申请理赔

是公司名称（）否

申请人信息

（如申请人为被保险人本人，下表中除开户银行、账户名和账号外，其他项目可免填）

姓名

性别

国籍

职业

是被保险人：

是投保人的：

证件类型

证件号码

证件有效期

签字与日期

联系地址

邮政编码

联系电话

开户银行

授权账户名

授权账号

姓名

性别

国籍

职业

是被保险人：

是投保人的：

证件类型

证件号码

证件有效期

签字与日期

联系地址

邮政编码

联系电话

开户银行

授权账户名

授权账号

姓名

性别

国籍

职业

是被保险人：

是投保人的：

证件类型

证件号码

证件有效