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牙齿赔偿协议书

甲方：____________

身份证号：__________________

乙方：____________

身份证号：__________________

鉴于甲方因乙方的行为导致牙齿受到损害，双方在平等、自愿的基础上经充分协商，就赔偿事宜，特订立以下协议条款共同执行。

一、协议目的

本协议旨在明确甲、乙双方在牙齿损害赔偿方面的权利、责任与义务，确保双方的合法权益得以维护，并提供有效的纠纷解决机制。

二、双方信息

1.甲方信息：

姓名：____________

性别：____________

联系电话：____________

地址：____________

2.乙方信息：

姓名：____________

性别：____________

联系电话：____________

地址：____________

三、事件描述

1.损害发生的时间、地点及情形：

本次牙齿损害发生于____________，地点为____________，具体情况为____________（详细描述损害发生的过程）。

2.损害情况：

甲方的牙齿因乙方的行为受到损害，损害的具体情况包括但不限于：____________（详细描述损害的程度和部位）。

四、赔偿内容

1.赔偿金额：

乙方同意向甲方支付赔偿金总额为人民币____________元（大写：____________元整）。

2.赔偿方式：

乙方应在本协议签署之日起____________日内，将上述赔偿金额一次性支付给甲方指定账户。

甲方银行账户信息如下：

银行名称：____________

账号：____________

五、双方权利与责任

1.甲方的权利与责任：

1)有权要求乙方按照约定支付赔偿金。

2)有责任提供相关损害证明，包括医疗费用、治疗记录等。

3)有责任在接受赔偿后，向乙方出具赔款收据。

2.乙方的权利与责任：

1)有权要求甲方提供损害情况的相关证明材料。

2)有责任在约定期限内支付赔偿金。

3)有责任承担因赔偿而产生的相关费用。

六、保密条款

双方应对本协议内容及因本协议产生的所有信息严格保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方透露相关信息。若一方违反该条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

七、争议解决

1.协商解决：

双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.法律诉讼：

如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼，维护自身合法权益。

八、违约责任

1.若乙方未按照本协议约定的时间支付赔偿金，需向甲方支付未付款项的____________%作为违约金。

2.若甲方未按时提供损害证明，乙方有权延迟支付赔偿金，直至甲方提供相关证明。

九、其他条款

1.协议有效性：

本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。

2.协议的变更与解除：

本协议的任何变更或解除须经双方书面同意。

3.补充条款：

其他未尽事宜经双方协商后补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。

十、协议签署

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

日期：__________________

以上为《牙齿赔偿协议书》的详细内容，确保了双方的权利与责任的清晰划分，同时具备法律效力和可执行性。在签署协议前，请务必仔细阅读并理解协议内容，以确保自身权益的保障。