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住院患者处方外配、自备药品使用管理规范（节选）

处方外配、自备药品是指：在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院

医生开具、药剂科供应的药品。

1、住院患者原则上不得自行使用处方外配、自备药品，确因特殊情况需使用处方外配、

自备药品的，应有全院统一的管理规定和审批流程，对手续不完备的处方外配药品、自备

药品不得执行医嘱。

3、仅在病情确需，经科主任同意的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。住院患者

使用的处方外配、自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。

4、特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：

①、患者或授权家属签署《住院患者处方外配、自备药品使用知情同意书》（附件）同

意后方得执行，知情同意书随病历归档。

②、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单

上开具医嘱。抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品，中成药注射剂、

抗癌药物、抗菌药物及有特殊储存条件要求的生物制剂等，一律由医院发放，不得使用患者

自带药品，此类自带药品由护士督促家属带回,一律不得使用。

③、开医嘱时，在该药品名旁注明“自备”，并写明用法和用量。

④、凡住院患者使用处方外配药品或自备药品的，病历中需记录患者的特殊情况、具体

使用药物、使用疗效及安全性等内容。

⑤、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若

需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“自备药品使用登记表”中记录清楚自备药

品品名、生产厂家、规格、剂型、数量、批号、效期等。

⑥、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护

士负责给药，并做好记录。

药剂科特殊管理药品突发事件应急预案（节选）

1.本预案适用于特殊管理药品在运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可

能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。

2．本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品

及药品类易制毒化学品。

3.特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、条块

结合、部门合作、依法处置的原则。

4．有下列情形之一的为特殊管理药品突发事件，应立即启动应急程序：

4.1特殊管理药品滥用一次造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒；

4.2注射用麻醉、第一类精神药品流失、被盗。

4.3医疗用毒性药品中属剧毒物品的，流失、被盗。

4.4发现麻醉、精神药品滥用成瘾人群。

5.特殊管理药品突发事件，药学工作人员应立即向药剂科主任报告，再由药剂科主任

向医院应急办公室报告。必要时及时向区卫健委、市场监督管理局和有关部门报告；报告的

内容包括事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的

措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。

6．医疗用毒性药品、麻醉、第一类精神药品及放射性药品流失、被盗事件，同时报告

医院应急办、保卫科，保卫科立即拨打110报警。报告人要保护好现场，直到警察来现场取

证。

7．药剂科及时收集、整理药品信息，对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关

证据材料采取封存，对质量可疑的药品进行抽样送检。

8．特殊管理药品滥用造成中毒事件，药剂科要保障供应各类抢救药品，临床药师接到

通知后必须马上到达抢救现场，提供药物信息咨询，配合临床医生开展医疗救护工作，尽可

能减少、减轻药品对人员、人体的损害。并监测药物不良反应及用药安全。

应加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦

发现隐患和突发事故苗头，应及早采取应对措施，事件处理后应对事故进行分析、评估、研

究并制定有效应对措施。

有关部门及其工作人员未按预案的规定履行报告职责，对特殊管理药品突发事件隐瞒、

缓报、谎报的，对其主要领导人及其责任人依法给予行政处分，情节严重的，依法移送司法

部门。

未按本预案的规定履行特殊管理药品突发事件监测职责的，或者未对特殊管理药品突发

事件采取控制措施的，给予通报批评，或者行政处。

抗肿瘤药物临床应用管理制度

第一章总则

1、为进一步加强我院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，合