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上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设方案

一、背景

糖尿病已成为影响人类健康的全球重要公共卫生问题。

不仅严重影响了患者的生存质量，而且给社会及家庭带来了

沉重的经济负担。中国已经成为世界上糖尿病患者人数最多

的国家。近年来本市的糖尿病患病率明显增长，患病人数约

250万。糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的

多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变)，

可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重

后果。每位糖尿病患者年直接卫生费用是非糖尿病患者的

3.38倍。而伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度

直接医疗费用比没有并发症的患者高4-5倍。

二、工作目标

（一）总体目标

充分整合本市预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预

防控制专业机构、二三级医疗机构和社区卫生服务中心间职

责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制

和服务体系，开展糖尿病早期筛查和有序分诊、规范化诊疗

和随访、健康教育、危险因素干预，向居民提供糖尿病预防

与诊治全程服务，逐步实现糖尿病患者健康管理全覆盖，切

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实提高本市糖尿病知晓率、血糖控制率和慢性并发症检出

率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低致残

率和早死率，提高公众健康水平。

（二）具体指标

1.加强糖尿病防治能力建设。组织开展糖尿病专科医务

人员培养，提升医务人员尤其是全科医生糖尿病及其并发症

防治能力，充实社区糖尿病防治队伍。加强社区糖尿病检测

能力标准化建设，全市所有社区卫生服务中心具备标准化检

测能力。

2.开展社区糖尿病防治服务。到2020年，糖尿病知晓

率提高10%；社区管理糖尿病患者规范管理率达到80%，

血糖控制达标率（糖化血红蛋白7.0%）提高20-30%；社

区管理糖尿病患者慢性并发症筛查率提高10-30%；糖尿病

眼部并发症规范管理率达到70%。

3.加强健康教育，提高社会公众对糖尿病防治的意识与

知识知晓率。到2020年，本市糖尿病知识知晓率超过75%。

三、主要内容与要求

（一）建设覆盖全市的糖尿病预防和规范诊治服务管理

体系

1.建设“上海市糖尿病预防与诊治指导中心。”

以上海市第六人民医院为基础、上海市糖尿病预防与诊

治服务体系专家委员会为依托，建立“上海市糖尿病预防与诊

治指导中心”。作为本市糖尿病规范诊治的技术支持核心，组

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织制定本市糖尿病及其并发症诊治、临床筛查以及患者转诊

标准等技术规范和方案；组织制定本市糖尿病规范诊治中心

建设标准；组织制定全科医生和糖尿病护士进修基地建设标

准和进修方案；组织开展市级糖尿病预防和治疗培训；组织

开展全市糖尿病诊治技术指导和质量控制；指导开展糖尿病

及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范转诊等。会同市临床

检验中心开展社区卫生服务中心糖尿病检测能力标准