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中医医院病案质量质控管理制度--第1页
Xxx医院
病历质量控制管理制度
病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核
心部分。为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，
确保医疗质量安全。根据《中医病历书写基本规范》（国中
医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级
中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要
点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历
质量控制管理制度。
一、管理办法
病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组
负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控
由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%
抽取进行质控。
（一）一级质控
科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控
负责人、护士长组成。科室主任对科室的病案质量全面负责，
科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监
控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改
进。
职责：
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1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的
所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，
并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签
字。
（二）二级质控
医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例
5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控
科。护理部负责指导护理质控小组工作。病案室负责核对各
临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案
保存等。
（三）三级质控
由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10%
抽取归档病案进行质控。根据《国家中医药管理局诊疗方
案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要
求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施
（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按
时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任
50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天
数累计。
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（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚
管床医师50元，扣罚科主任25元。24小时白板病历扣罚管
床医师100元/份，扣罚科主任50元/份。
（三）病历中出现未及时粘贴化验单、错帖、错夹化验
检查报告单及其他归档病历资料不完整、存在缺项、缺页情
况的，每份病历扣罚护士长100元。
（四）病案首页未按照质控考核细则要求详细填写，每
份病历扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，因特殊情
况需要修改已归档的病案首页信息，需要填写“病案首页解
锁申请表”并备案医务科，解锁后必须在24小时内完成。
（五）科室接到病案首页修改通知单、病历修改通知单，
逾期3个工作日（发出通知当天记为1个工作日）内不完善
者，扣管床医师100元/份，之后每超期一天加扣管床医师
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