医院病例追踪总结分析（含使用说明）.docxVIP

医院病例追踪总结分析

一、清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症

【标题】：清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症。

【提要】：肝癌属肝胆湿热、气血瘀滞证，治以茵陈蒿汤和

甘露消毒丹加减，清热利湿、化瘀散结。

【病例摘要】：XXX，男，46岁，201411253。

初诊：20xx年08月05日。

主诉：右上腹胀痛不适10天

患者主因“右上腹胀痛不适10天”入院。入院症见：神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹胀，口干苦，纳差乏力，大便未解，小便黄赤。舌质淡，苔黄腻，脉弦涩。相关实验室检查：肝功能示：ALT：67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L,DBIL:4.4umol/L；肝纤维化指标检测示：透明质酸：14.34ng/ml，层粘连蛋白：99.97ng/ml，三型前胶原N端肽：22.201ng/ml，Ⅳ型胶原：31.90ng/ml，HBV-DNA：7.689E+06IU/ml；腹部彩超示：1.肝实质内回声密集增强增粗，门静脉、脾静脉增宽，肝硬变。2.脾大（中度）。腹部CT增强扫描：1.肝右叶后下段占位性病变，多考虑肝癌。西医诊断：1.肝癌；2.肝硬化（代偿期）门静脉高压症；3.慢性乙型病毒性肝炎。中医辨证为胁痛，症属肝胆湿热、气血瘀滞证。治宜清热利湿、化瘀散结。拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。

处方：茵陈30g，栀子（焦）10g，大黄15g，豆蔻10g，

广藿香10g，滑石粉10g（包煎），木通8g，黄芩10g，

浙贝母10g，射干10g，丹参15g，赤芍15g，

川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，

莪术8g，甘草6g。

4剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

二诊（20xx年08月09日）：服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉纳差乏力，上方加黄芪15g，莱菔子15g，6剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

三诊（20xx年08月15日）：服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀消失，食纳增加，精神状况好转，偶感乏力，上方去黄芩、贝母，7剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

四诊（20xx年08月22日）：服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状况尚可，继服上药8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

五诊（20xx年08月30日）：服上药后右上腹偶感隐痛，纳食及精神状况可，上方加陈皮10g，枳壳12g，8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

六诊（20xx年09月07日）：服上药后右上腹无明显不适，食纳正常，面色润泽，精神状况良好，上方去射干。10剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药后诸症皆消失，后随访8月未见复发，经复查肝功能正常，乙肝DNA提示乙肝病毒不再复制，彩超提示：门静脉不宽，肝脏未发现肿块。

【按语】：该患者以右胁肋胀痛不适为主要症状。此病变特征符合中医胁痛范畴。胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所致的胁痛为虚症，属“不荣则痛”。本证的肝癌所谓肝胆湿热、气血瘀滞，所以肝胆湿热、气血瘀滞是本病的病理基础。治当清热利湿、化瘀散结，方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞、气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆、又与脾胃及肾有关。因肝居肋下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

胁痛病证有实有虚，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝示所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

【署名】整理人：

审阅人：

二、清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡

【标题】：清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡。

【提要】：十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证，治以化肝煎加减，清化湿热、疏肝和胃。

【病例摘要】：，男，66岁，201503745。

初诊：20xx年03月06

主诉：上腹部胀痛不适1月余，伴黑便10天

患者主因胃脘部胀痛不适1月余，伴黑便10天收住。入院症见：胃脘部疼痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳差乏力，小便色黄，