2020急性肺栓塞中国指南.ppt

2018肺栓塞指南解读

定义肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等；其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)两者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

·①遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。·②获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)、某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征等)和恶性肿瘤等。·任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow三要素),包括遗传性和获得性2类。静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素

强易患因素中易患因素弱易患因素骨折膝关节镜手术卧床3天关节置换术中枢神经系统疾病长期坐位外科大手术化疗高龄严重创伤慢性心肺功能不全腹腔镜手术脊柱损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤怀孕/产前既往血栓栓塞史静脉曲张怀孕/产后血栓形成倾向肺栓塞的易患因素

症状发生率呼吸困难80%~90%胸痛(胸膜性)40%~70%胸痛(胸骨后)12%咳嗽20%~56%咯血11%~30%晕厥11%~19%烦躁不安、惊厥甚至濒死感15%~55%心悸10%~32%低血压或休克1%~5%猝死1%肺栓塞常见症状

确诊检查PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等。DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS),CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。

MRPAMRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。

核素肺通气/灌注(V/Q)显像肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像场正常，可排除肺栓塞。高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均末见异常；②≥2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。中度可能性；①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常(肺炎或肺不张等);②灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；③肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。

如无法行CTA检查·Wells评分(低危，中危，高危)·D-二聚体·VIQ显像·如不能确诊，应行肺动脉造影或系列下肢超声检查何时使用V/Q显像·CTA不能使用·病态肥胖·肾脏疾病·造影剂过敏·临床和CTA检查结果明显不符合

CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。CTPA与肺动脉造影

下肢静脉超声除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流90%的PT栓子来源于下肢DVT,诊断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段；联合多排螺旋CT检查，诊断效果更佳。信号为DVT的特定征象和诊断依据。

疑诊相关检查D-二聚体、血气分析、心电图、全胸片肌钙蛋白、脑钠肽、心超

D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92%~100%,特异性为40%~43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体500