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作业规程未落实的代价

2000年4月3日22：20，某掘进队施工的运输机巷发生一起冒顶死亡2人的事故，其直接缘由值得我们反思。

1事故概况

该生产矿是集团公司最年轻的矿井，其现代化设施最好，井下机械扮装备精良，采煤工作面全为综采，掘进、装载机械化程度相当高。

该掘进队的巷道设计长度为1417m，已施工1050m。采纳工字钢梯形支护，梁长3.2m，腿长2.8m。40T型刮板输送机后跟胶带构成出碴系统。当时巷道遇到断层，掘进工作面大局部为岩石，作业方式为“四、六”制，每小班进尺2架棚，棚距0.6m。

4月3日零点班，安全检查员巡查到该掘进工作面，发觉存在4条安全隐患：①刮板输送机尾无压柱；②风筒末端距迎头10m（作业规程规定不超过5m）；③瓦斯探头距迎头20m（规定不超过5m）；④大局部防倒器不能用（丝杠弯，锈蚀严峻，拧不动），空顶高1m、长2m。

该安检员马上向当班班长提出“隐患排解前方能进尺”的整改意见。班长同意马上整改，并组织工人将空顶处刹上小板，铺上金属网，网上充填了装满矸石的编织袋，编织袋上又摆了几块小板。这时小板与岩石之间并未刹实，仍旧有空隙。当班用这种方法进尺2架棚，下一个进尺班也用这种方法进尺2架棚，到出事故的晚八点班，掘进工作面已存在8架约5m长的这种空顶棚子。安检员检查完该巷道后又向其负责的另一个施工地点进展检查，升井后填写了隐患信息。安检队值班人员筛选出该信息并向施工单位下达了隐患整改意见书。由于种种缘由，这份很有价值的意见书，从早8：00到晚8：00都未能到达施工队值班人员手中。按该矿规定。每天晚8：00各生产单位都要参与安全生产分析会。会上，矿值班人员通报了该队的隐患并印发成当天的信息日报。这时，距井下发生事故尚有4h20min。矿信息会完毕后（约晚9：00），信息日报传到了队值班人员手中，值班人员向井下二部胶带机头打电话。该巷道一、二部胶带机头串联两部电话，相隔约400m。第一个电话是第一部胶带司机接到，值班员让其放下，再打其次个电话，其次部胶带机头电话无人接。这样，地面与井下无法联系沟通。晚9：30，工作面第一茬炮已放完，井下人员例行检查后，认为棚子没倒，打眼工就站在碴堆上打了4个周边眼，之后出碴预备放其次茬炮。晚10：20，工作面一声脆响，空顶的8架棚梁被风化后离层的两块巨石砸倒（上面的一块体积为1.5m×1.5m×0.8m，下面的一块为1.3m×1.3m×1.0m），巨石压着工字钢，工字钢压着35岁的李某和27岁的王某，两掘进工当即身亡。

2事故追思

这起事故的直接缘由是由于刹顶不实、空顶作业而造成的。总结阅历，吸取教训，事故后的很多问题值得我们追思。

追思之一，作业规程中的规定能否落实？

人们都知道，煤矿的生产存在着5大灾难：水、火、瓦斯、煤尘、顶板，其中受顶板灾难直接危害的是井下两大工种：一是采煤工，二是掘进工。因此，各采、掘队的主管技术员在开工前都应针对本单位的作业场所实际状况编制作业规程，规程中对顶板治理应有专列的条款。此规程经审批后要由队长、技术员分别向全队职工进展传达贯彻。该队出事故前的8架棚子均有空顶现象，但队长及队值班干部在此状况下仍指挥安排每小班正常进尺而竟无一人觉察。

追思之二，治理制度是实还是虚？

（1）根据该队日常治理制度规定，队干部应轮番值班，并且要求值班时不得脱岗。上午8：00，安检队值班人员把零点班查到的隐患用整改意见书的形式向掘一队值班室打电话时，一位临时听电话的人讲，队干部不在，等队干部回来再让他给你联系。从今之后便没有下文。直至8：00该矿开安全分析会时，该队值班干部以去设备库找备件为由，没参与会议，同时也没有安排其它领导参与会议。从发觉隐患到发生事故，中间有22h，竟没有充分利用。

（2）为加强工程质量治理，该队设置了专职质量验收员，并规定不合格的工程质量不予验收，同时要求推倒重来。但在现场牵涉冒顶的8架棚子，几个进尺班都有自己架设的棚子，同时都顺当通过了质量验收员的验收。正是这些自己架设的、被认为合格的棚子，把自己压倒。

（3）该队规定了现场交接班制度，但追查事故时，几个生产班都成认没有做到这一点。

追思之三，治理人员是否有“安全为天”的思想意识？

我们经过追查这起事故了解到，该队的安全生产第一责任者，在3月30日下过一次井，但是并没有到出事故的巷道去。直到出事故的当天，中间4d没有下过一次井；同时与第一责任者担当相应责任的另一主要负责人，4月3日早8：00班就在此巷道现场跟班，当班进尺2架棚，却没有发觉上个班的棚子空顶，