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护理病例讨论记录(仅供参考）

日期：20xx年12月20日时间16：00

地点：ICU护理站

主持人：范**护士长

主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□

主讲人：孟**

记录人：李**

参加人员：主管护师：

护师：

护士：

内容记录：

主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。

二、责任护士汇报病史：

简要病史：

一般资料：床号：4床患者姓名：栾**性别：男年龄：88住院号：337097

入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2.查体：T：37.2度P：128次/分BP:178/110mmHgR25次/分spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。

3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。

患者实验室检查值与正常值对比表

项目对比值

来时检查值

病程中

现在检查值

正常值

血钾

3.6mmol/l

3.2mmol/l

4.0mmol/l

3.5-5.5mmol/l

血钠

135mmol/l

132mmol/l

135mmol/l

135-145mmol/l

白细胞

23*10*9

13.6*10*9

10.10*10*9

3.69-9.16*10*9

白蛋白

23g/l

17g/l

22g/l

35-55g/l

总蛋白

52g/l

45g/l

53g/l

60-82g/l

5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。

护理诊断、护理目标与护理措施、评价

1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关

护理目标：患者不发生肺部感染。

护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。

2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。

3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。

4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。

评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理）

2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关

护理目标：不发生尿路感染。

护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。

（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。

评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理）

3.护理诊断：营养失调：低于机体需要量。

护理目标：营养失衡

护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。

（2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。

（3）必要时遵医嘱静脉补充能量及