护理病历肾内科.pdfVIP

北京协和医学院护理学院

护理病历

学习地点:建湖县人民医院班级:08级姓名:________

I、一、一般情况

姓名:____汪光复__性别:__男_年龄:_63__职业:___不详____病案号:__1570300__

民族:_汉___籍贯:_江苏_______婚姻:_已婚__文化程度:___初中_______

宗教信仰:___无_______主管医师:___张亚静_______收集资料日期:__2012-10-5____

入院日期:_2012-10-5_____床号：__17________

入院方式:步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入

入院医疗诊断:肾病综合征微小病变

入院原因及主要治疗经过:（包括本次入院后的主要治疗方法）

患者于2012年7月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规PRO3+，WBC（+）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3

日来我院门诊就诊，查尿常规PRO3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院。

住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，

二、健康状况

(一)目前身体状况

1、目前身体状况主诉:

患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理，未诉其他不适。

2、饮食:

1)饮食种类

(1)基本膳食:普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐／日

(2)治疗饮食:__每餐主食二两___________

(3)忌食:___无食物禁忌_____________

(4)其它:____日饮水量约1000ml/天______

2)食欲:正常√、增加／亢进:____天／周／月、下降／厌食:___天／周／月

3)近期体重变化:无√、增加／下降:_________Kg

(原因__________________________)

4)咀嚼困难:无√、有(原因:______________)

持续时间:_________________

5)吞咽困难:无√、固体、液体

原因:____________________)

持续时间:_____________

6)其它:_______________________________________________

3、休息／睡眠:

休息后体力是否容易恢复:是√、否(原因:____________)

睡眠:正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠

辅助睡眠:无√、药物:__________________其它:________________

4、排泄:

1)排便:次数:__1次/d_______性状:___黄褐色成形软便____正常√／便秘／腹泻

其它:________________________________________________

便失禁、造瘘口(类型:______________、能否自理:______)

应用缓泻剂:无√、口服:_______灌肠:______栓剂:______

其它:________________________________________________

2)排尿:__4-6__次／天颜色:__深黄清亮__性状:_病后尿中泡沫增多__量:__1500-2000mL__ML／日

尿失禁、尿潴留、夜尿:__1-2___次／夜

排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:__天

膀胱造瘘

其它:_____________________

5、自理:

1)全部√

2)障碍:进食、沐浴／卫生、穿着／修饰、入厕